Parkinsonin taudin lääkkeiden aiheuttamia psyykkisiä haittoja

Kaikista tavallisimmat lääkkeiden aiheuttamat psyykkiset haitat ovat aistiharhat, erityisesti näköharhat ja impulssikontrollin häiriöt, mutta monia muitakin haittoja tavataan (taulukko 1). Tekstissä käytetään lääkkeistä niiden yleisnimeä, kuten levodopa, mutta taulukossa 2 on nähtävissä myös valmisteiden kauppanimet.

Vaikutusmekanismit

Useimmat Parkinsonin taudin lääkkeet lisäävät dopamiinin toimintaa tai määrää aivoissa. Lääkkeiden hyvä vaikutus motorisiin oireisiin, kuten hitauteen, jäykkyyteen ja vapinaan, välittyy pääasiassa aivojen tyvitumakkeiden kautta. Dopamiinihermoja on myös muualla aivoissa, kuten aivojen etulohkossa ja niin sanotuissa limbisissä tumakkeissa, jotka pitkälti säätelevät ihmisen käyttäytymistä ja tunne-elämää. Lääkkeet voivat lisätä myös näiden alueiden dopamiinitoimintaa. Oletetaan, että pääosa psyykkistä haitoista tuleekin näiden aivoalueiden kautta.

Altistavat tekijät

Psyykkisille haitoille altistavia tekijöitä ovat mm. korkea ikä, edennyt Parkinsonin tauti, suuret lääkeannokset, muistisairaus, alkoholin ja tupakan runsas käyttö sekä huumeiden käyttö [1].

OFF-vaiheen ahdistusreaktio

Pitkäaikaiseen levodopan käyttöön liittyy tyypillisesti tilanvaihtelujen kehittyminen. Lääkkeen vaikutus vaihtelee hyvästä vaiheesta (ON-vaiheesta) huonoon vaiheeseen (OFF-vaihe). Useat potilaat tuntevat mielialan laskua ja ahdistusta OFF-vaiheen aikana [2].  Eräissä tutkimuksissa oiretta on esiintynyt jopa yli 60 %:lla potilaista. Joskus ahdistus voi olla hyvinkin voimakasta, paniikinomaista ja tämä voi johtaa siihen, että potilas pyrkii kaikin keinoin välttämään OFF-vaiheita. Tämä taasen voi johtaa dopaminergisten lääkkeiden runsaaseen käyttöön, josta haittana voi olla voimakkaat tahattomat liikkeet eli dyskinesiat ja joskus jopa dopamiinin säätelyhäiriö (ks. myöhemmin). Levodopahoidon optimointi vähentää myös OFF-vaiheen ahdistustapahtumia. Hoidon optimointiin voi kuulua mm. levodopan tiheämpi annostelu, levodopaa tukevat muut lääkkeet sekä kajoavat hoidot, kuten levodopan suoli-infuusio, aivojen stimulaatiohoito (DBS) tai apomorfiinin infuusio.

Painajaisunet

Eloisat unet tai painajaisunet ovat sangen tavallisia Parkinsonin tautia sairastavilla. Eri tutkimuksissa painajaisten esiintyvyys on vaihdellut 5 – 53 %  [3]. Dopaminergisen lääkityksen katsotaan lisäävän painajaisten esiintymistä, tosin tämän suhteen tulokset ovat olleet vaihtelevia. Lisääntyvät painajaisunet ovat usein ensimmäinen merkki psykoottisten häiriöiden kehittymisestä [4].

Aistiharhat ja muut psykoottiset oireet

Psykoottisille häiriöille altistaa korkea ikä, pitkä Parkinsonin taudin sairastamisaika, muistisairaus sekä dopaminergiset ja antikolinergiset lääkkeet [4]. Hallusinaatiot eli aistiharhat ovat tavallisin psykoottinen häiriö. Harhat ovat erityisesti näköharhoja, harvemmin kuulo-, kosketus- tai hajuharhoja [5]. Potilas itse kokee ne todellisiksi. Potilaalla voi myös esiintyä illuusioita (havaintovirheitä) ja deluusioita (harhaluuloja) Parkinson-lääkkeiden haittana. Usein alkuvaiheessa potilas tietää itsekin, että kyseessä on esimerkiksi harhanäky. Hän saattaa nähdä huoneessa henkilön tai esineen, jota ei todellisuudessa ole. Usein näkökentän laidoilla voi esiintyä vilahduksia. Pahimmillaan tilanne voi johtaa siihen, että potilas uskoo harhoihin. Ehkä kiusallisimpia harhaluuloja on tunne, että puoliso on uskoton tai että naapurit vainoavat häntä. Tällaista paranoiaa esiintyy onneksi muita oireita harvemmin, noin 5 – 10 %:ssa tapauksista [5]. Näitä paljon yleisempi, jopa puolella potilaista ajoittain esiintyvä tunne on se, että joku henkilö on läsnä [6]. Tunne on yleensä ajoittainen ja varsin lyhytkestoinen eikä suurin osa ole kokenut sitä pelottavaksi.

Lääkkeistä dopamiinin tavoin vaikuttavat aineet (dopamiiniagonistit) aiheuttavat herkemmin harhoja kuin levodopavalmisteet [7]. Myös antikolinerginen valmiste biperideeni voi aiheuttaa harhoja. Harhojen esiintyessä ensimmäinen toimenpide onkin pyrkiä vähentämään tai lopettamaan agonisti- tai antikolinerginen lääkitys, mikäli sellainen on käytössä. Monasti myös MAO-B -entsyymin estäjät selegiliini, rasagiliini tai safinamidi voidaan joutua lopettamaan, sillä ne lisäävät dopamiinivaikutusta. Monasti jatketaan pelkillä levodopavalmisteilla. Lääkevähennys voi tietysti lisätä taudin oireita.

Harhoja voidaan tarvittaessa vähentää dopamiinin toimintaa estävillä lääkkeillä eli ns. neurolepteillä [8]. Näistä monet eivät kuitenkaan sovellu Parkinson-potilaille, koska ne pahentavat taudin oireita, kuten jäykkyyttä. Uusimmista neurolepteistä eniten on käytetty ketiapiinia, joka pahentaa Parkinsonin tautia vain keskisuurina tai suurina annoksina käytettynä. Paras lääke harhoja vastaan olisi todennäköisesti klotsapiini, mutta sen käyttö vaatii tiheitä verikontrolleja valkosolukadon ennakoimiseksi. USA:ssa on käytettävissä pimavanseriini-niminen lääke, joka vaikuttaa serotoniinijärjestelmän kautta eikä se pahenna Parkinsonin taudin oireita [9]. Myös Parkinsonin dementian hoidossa käytettävällä Alzheimerin taudin hoitoon kehitetyllä rivastigmiinillä tai vastaavilla lääkkeillä, kuten donepetsiililla ja galantamiinilla on harhoja vähentävä vaikutus, mutta tutkimuksia Parkinsonin taudissa on aika vähän [10].

Huono näkökyky lisää näköharhojen esiintymistä [11]. Siksi on tärkeää pyrkiä korjaamaan näkökykyä, jos se vain on mahdollista. Esimerkiksi harmaakaihileikkaus voi vähentää näköharhojen esiintymistä [12].

Mania

Lievää (hypomania) tai keskivaikeaa maniaa on pidetty melko harvinaisena Parkinsonin taudin lääkkeiden haittana, mutta nykytutkimukset viittaavat sen aiempaa suurempaan yleisyyteen. Esimerkiksi Maier työtovereineen tutkivat 180 potilasta ja raportoivat jonkinasteista hypomaanista tai maanista käyttäytymistä esiintyneen yli 16 %:lla potilaistaan [13]. Maaninen potilas touhuaa ylenpalttisesti, valvoo, voi tehdä järjettömiä kauppoja tai osakesijoituksia tai uskoo pystyvänsä suorituksiin, joihin fyysiset voimat eivät todellisuudessa riitä. Lääkkeiden aiheuttamaa maniaa on enemmän henkilöillä, joilla on tiedossa taipumusta kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Maanista tai hypomaanista käyttäytymistä esiintyy myös impulssikontrollihäiriöissä ja dopamiinin säätelyhäiriössä (ks. jäljempänä). Hoitomenetelmät ovat samoja kuin harhojen hoidossa lääkemuutosten ollessa kuitenkin ensisijaisia. Useimmiten maniaa esiintyy dopamiiniagonisteja käyttävillä ja keskimääräistä nuoremmilla potilailla, joilla lääkkeiden asteittainen vähentäminen tai lopettaminen on ensisijainen hoitomuoto.

Impulssikontrollin häiriöt

Impulssikontrollin häiriöillä ymmärretään käyttäytymishäiriöitä, joihin kuuluvat mm. pelihimo, ostoshimo, hyperseksuaalisuus, ylensyöminen, pakonomainen harrastustoiminta (puuhastelu) tai pakonomainen lääkkeiden ylikäyttö [14, 15]. Osalla potilaista näitä oireita saattaa esiintyä joko yksin tai eri yhdistelminä. Häiriöiden esiintyminen on erityisesti yhdistetty dopamiiniagonistien käyttöön tai niiden ja levodopan yhteiskäyttöön. Toisaalta näitä oireita raportoitiin jo vuosia sitten pelkästään levodopan yhteydessä. Häiriöiden katsotaan kuuluvan aivojen dopamiinin säätelyhäiriöön liittyvään oireyhtymään (engl. dopamine dysregulation syndrome). Nykykäsityksen mukaan noin joka kolmannella potilaalla voi olla jonkinasteinen impulssikontrollin häiriö jossain vaiheessa sairauttaan [14]. Edellä mainittu harrastustoiminnan lisääntyminen johtunee dopamiiniagonistien aktivoivasta vaikutuksesta dopamiini3-reseptorien kautta. Potilaat voivat mm. alkaa maalata tai kirjoittaa kirjoja tai runoja. Tämä voi sinänsä olla hyvä asia, mutta voi ajoin saavuttaa liialliset mittasuhteet, jolloin potilaalle saattaa syntyä illuusio siitä, että hän on parempi kuin todellisuudessa onkaan. Potilaiden taiteellisten taitojen lisääntymisestä agonistihoidon aikana on paljon kuvauksia kirjallisuudessa [16].

Parkinson-potilaiden tavallisin impulssikontrollin häiriö on pelihimo. Tutkimusten mukaan noin 1 %:lla kaikesta väestöstä esiintyy pelihimoa, useammin miehillä. Dopaminergistä lääkitystä käyttävillä potilailla esiintyvyys on vaihdellut 2–7 % välillä [17]. Tämä on selvästi enemmän kuin terveillä, mutta kuitenkin edelleen verraten harvalla. Nykykäsityksen mukaan pelihimoa saattaisi kuitenkin esiintyä jossakin vaiheessa jopa joka seitsemännellä potilaalla [14]. Pelaaminen voi olla viatonta pasianssin peluuta tai vähäisillä rahasummilla tapahtuvaa kortinpeluuta, lottoamista, veikkaamista, pajatson, hedelmäpelien tai bingon peluuta. Pahimmillaan se voi kuitenkin olla suurten rahasummien sijoittamista vedonlyöntiin tai osakkeisiin. Pelaaminen näyttäisi olevan enemmän nuorena sairastuneiden ongelma, ja sitä esiintyvän erityisesti sellaisilla henkilöillä, joilla on ollut viettiä pelaamiseen jo terveenä ollessaan. Heillä on saattanut olla impulsiivista käyttäytymistä jo aiemmin. Pelaamista esiintyy enemmän lääkkeiden vaikutushuipun aikana (ON-vaiheessa), jolloin potilaalla saattaa usein olla myös pakkoliikkeitä (dyskinesiaa). Eräillä henkilöillä pelaamiseen liittyykin pakonomainen tarve käyttää liikaa dopamiinin tavoin vaikuttavia lääkkeitä, mikä johtaa yhä pahempiin dyskinesioihin (dopamiinin säätelyhäiriö). Potilas ei usein pidä pelaamistaan ongelmana eivätkä omaiset välttämättä tiedä mitään asiasta. Asia ei yleensä tule esille lääkärin vastaanotolla, ellei sitä erikseen tiedustella eikä aina silloinkaan. Omaiset kertovat usein asiasta, tai se ilmenee vasta kuoleman jälkeen. Hoidoksi suositellaan dopamiiniagonistin annoksen vähentämistä, lopettamista tai vaihtamista. Joskus myös aiemmin mainittujen neuroleptien tai masennuslääkkeiden käyttöä joudutaan harkitsemaan.

Hyperseksuaalisuutta on raportoitu 2,7 %:lla Parkinson-potilaista, mutta jopa yli 7 %:lla agonistien käyttäjistä [18]. Se on selvästi enemmän miesten ongelma. Hyperseksuaalisuus ilmenee erityisesti seksuaalisen halukkuuden eli libidon lisääntymisenä. Ilmiö voi johtaa naispartnerin väsymiseen, mikä voi puolestaan lisätä miehen aggressiivista käyttäytymistä. Pahimmillaan se voi johtaa pitkäaikaisen avioliiton rikkoutumiseen. Hoidoksi suositellaan tässäkin dopaminergisen lääkityksen, erityisesti dopamiiniagonistien vähentämistä tai lopettamista.

Ostoshimoa on raportoitu esiintyvän vähemmän kuin yllä mainittuja oireita. Ostoshimoa esiintyy 0,4 – 3,0 %:lla Parkinson-potilaista, useammin naisilla kuin miehillä [17]. Monella potilaalla on muitakin impulssikontrollin häiriöitä, masennusta tai pakko-oireista käyttäytymistä. Usein potilas ei pysty antamaan järkevää selitystä sille, miksi osti juuri tietyn tavaran.

Pakonomaisesta ylensyömisestä tai ruuan ahmimisesta Parkinsonin taudin yhteydessä on vähemmän tietoa, mutta suuressa amerikkalaisessa tutkimuksessa sitä esiintyi 4,3 %:lla potilaista [19], joista suurempi osa oli naisia. Ylensyövillä potilailla on myös ylipainoisuutta enemmän. Yleensä Parkinson-potilaat pikemminkin laihtuvat kuin lihovat.

Joskus Parkinson-potilailla ilmenee pakonomaista tarvetta suorittaa jotakin harrastusta (engl. hobbyism) [20]. Tämä voi ilmetä esimerkiksi ylenmääräisenä puutarhanhoitona, maan kitkemisenä, kivien vääntämisenä tai pakonomaisena urheiluna, kuten lenkkeilynä. Toiset voivat istua koko päivän ja yön tietokoneen ääressä ja surffailla internetissä. Tällaisissa käyttäytymismuodoissa rajanveto normaalin ja poikkeavan välillä on tietysti vaikeaa.

Eräs erikoinen impulssikontrollin häiriö kulkee englanninkielisessä kirjallisuudessa nimellä ”punding”, suomeksi puuhastelu tai puuhiminen [20]. Sana on peräisin ruotsin kielen slangisanasta pundig = pölkkypää tai typerys. Se on tarkoittanut amfetamiinin aiheuttamaa pakonomaista stereotyyppistä käyttäytymistä, kuten kynsien tai kenkien kiillotusta. Sillä ymmärretään saman toiminnan toistamista ilman järkevää syytä. Sen esiintyvyydessä on ollut suuria eroja eri tutkimusten välillä, vaihdellen 1,4 %:sta 14 %:iin potilaista [21].  Parkinson-potilailla puuhastelu voi ilmetä esimerkiksi ruokailuvälineiden, nappien, rahojen, vaatteiden tai työkalujen jatkuvana järjestelemisenä, paperien taitteluna tai radion tai tietokoneen näpräilynä ilman, että saa mitään varsinaisesti aikaiseksi. Potilas voi tunnista toiseen esimerkiksi järjestellä kolikkoja koon mukaiseen järjestykseen tai kirjoittaa allekirjoitustaan. ”Pundaaja” voi unohtaa peseytymisen, syömisen ja nukkumisen. Jos häntä käsketään lopettamaan, seuraa yleensä vastustusta ja aggressiota.

Dopamiinin säätelyhäiriö

Joskus harvoin Parkinson-potilaalla voi esiintyä pakonomaista lääkkeiden liikakäyttöä. Tämä koskee erityisesti levodopaa käyttäviä miespotilaita. Motoristen oireiden kurissa pitämiseksi potilas ei tarvitsisi niin paljon lääkitystä kuin hän käyttää. Liikakäyttö johtaa yleensä vaikeisiin pakkoliikkeisiin (dyskinesioihin) ja joskus myös psykoottisiin oireisiin. Lääkityksen vähentäminen ei tahdo millään onnistua, koska potilas kokee, että hän saa vieroitusoireita. Potilas on hyvin ahdistunut tai paniikissa ja saattaa pelätä kuolevansa, jos hänelle tulee huono vaihe (OFF-vaihe). Tällainen lääkekäyttö on hyvin lähellä lääkeriippuvuutta tai huumeriippuvuutta. Dopaminergisten lääkkeiden liikakäytöstä käytetään myös englanninkielistä nimeä “dopamine dysregulation syndrome” [22]. Hoidon pyrkimyksenä on vähentää vähitellen levodopan annostusta. Usein tarvitaan psykiatrin konsultaatiota ja psyykenlääkitystä. Viime aikoina liikakäytön hoidossa on saatu hyötyä levodopan infuusiohoidosta tai aivojen stimulaatiohoidosta (DBS). Pumppu voidaan myös lukita niin, ettei potilas saa liikaa levodopaa.

Sekavuus

Parkinsonin taudin lääkkeistä antikolinergit (kuten biperideeni) aiheuttavat helposti sekavuutta (deliriumia), erityisesti iäkkäillä ja/tai muistisairailla potilailla eikä niitä suositella käytettäväksi näillä potilailla lainkaan [23]. Myös dopaminergisiä lääkkeitä käyttävillä iäkkäillä potilailla on lisääntynyt riski sekavuustilan kehittymiseen, varsinkin jos heillä on käytössä useita muita lääkkeitä, joilla voi olla antikolinergisiä ominaisuuksia tai he saavat pahan infektion [24].

• Avainsanat: ahdistusamantadiiniantikolinergitCOMT-estäjädopamiiniagonistitdopamiinin säätelyhäiriöimpulssikontrollin häiriötlevodopalääkehoitomaniaMAO-B-estäjätParkinsonin tautipsykoottiset häiriötsekavuusunihäiriöt