Kongressikuulumisia MDS 2021

Seurasin lähinnä Parkinsonin taudin hoitoa käsitteleviä esityksiä, joista seuraavassa joitakin huomioita.

Yleisesti voidaan todeta, että Parkinsonin taudin hoidossa ei ole tapahtunut uusia läpimurtoja. Lääkehoidon tutkimukset keskittyvät taudin etenemisen estämiseen, mutta paljon tutkitaan myös taudin oireiden ja pitkäaikaisongelmien (esim. tahattomat liikkeet) hoitoa.

Tutkimustuloksia Parkinsonin taudin etenemisen estosta

Suuri mielenkiinto kohdistuu säikeisen alfa-synukleiinin kertymisen estämiseen. Alfa-synukleiini on hermosoluissa tavattava valkuaisaine, jota tarvitaan hermovälityksessä. Parkinsonin taudissa se alkaa jostain syystä säikeistyä ja kertyä erityisesti dopamiinihermosolujen Lewyn kappaleisiin. On ajateltu ja eläinkokeissa osoitettukin, että säikeisen alfa-synukleiinin kertymisen estolla voitaisiin estää Parkinsonin taudin eteneminen. Tutkijat ja lääketehtaat ovat kehittäneet monenlaisia tapoja estää alfa-synukleiinin kertymistä. Pisimmällä potilastutkimuksissa ovat alfa-synukleiinin vasta-aineilla tehdyt kokeet.  PASADENA-tutkimuksessa oli mukana yli 300 alkuvaiheen Parkinson-potilasta. He saivat laskimoon vuoden ajan kuukauden välein prasinezumab-nimistä alfa-synukleiinin vasta-ainetta tai lumetta. Huhtikuussa 2021 lääketehdas raportoi, että vuoden prasinezumab-hoito ei merkittävästi vaikuttanut Parkinsonin taudin kulkuun, kun kriteerinä käytettiin taudin arviointiin käytettävää kokonaispisteytystä.  Tutkimusta on jatkettu toinen vuosi niin, että kaikki potilaat ovat saaneet aktiivia ainetta (prasinezumabia). Kun kriteerinä käytettiin potilaiden motoriikan muutosta, havaittiin, että kaksi vuotta prasinezumabia saaneiden motorinen tilanne heikkeni merkittävästi hitaammin kuin lumetta ja vuoden prasinezumabia saaneiden tilanne. Tämä tulos viittaa siihen, että alfa-synukleiinin vasta-aineen annolla olisi merkittävää vaikutusta Parkinsonin taudin kulkuun. Tuloksen innoittamana lääketehdas Roche on aloittanut uuden laajemman tutkimuksen prasinezumabilla.

Valitettavasti toisella alfa-synukleiinin vasta-aineella (cinpanemab) tehty tutkimus (SPARK-tutkimus) antoi täysin negatiivisen tuloksen. SPARK-tutkimuksessa yli 350 alkuvaiheen potilasta sai eri annoksia cinpanemabia tai lumetta kuukausittain vuoden ajan ja sen jälkeen kaikki saivat aktiivi lääkettä vielä seuraavan vuoden. Vuoden-1.5 vuoden analyyseissä ei cinpanemabilla ollut mitään vaikutusta motorisiin oireisiin eikä myöskään aivojen dopamiiniratojen toimintaan (Spect-tutkimus).

Rokottaminen on toinen tapa, jolla pyritään estämään alfa-synukleiinin kertymistä.  Rokotuksessa annetaan ihon alle useamman kerran lyhyttä valkuaisainetta, joka synnyttää elimistössä vasta-aineita alfa-synukleiinia kohtaan. Alustavat potilaskokeet osoittivat rokotuksen olevan turvallista. Nyt on menossa laajempi potilastutkimus tehon osoittamiseksi.

Dopamiinin kantasolujen ruiskuttaminen aivoihin on eräs tapa, jolla pyritään palauttamaan dopamiinihermojen toimintaa.  Aiheesta on menossa useampiakin potilastutkimuksia, mutta toistaiseksi ei ole uusia tuloksia kerrottavana.

Ambroksoli on Suomessakin yskänlääkkeenä käytetty aine, joka lisää glukokerebrosidaasi-nimisen entsyymin toimintaa, joka puolestaan vähentää alfa-synukleiinin kertymistä. Alustavat tulokset potilailla ovat olleet lupaavia, mutta varsinainen tehon osoitus puuttuu ja tätä varten on menossa useampi tutkimus, joita kongressissa kuvattiin.

Paljon mielenkiintoa ovat saaneet eräät sokeritauti- eli diabeteslääkkeet (GLP 1 agonistit), jotka eläinkokeissa ja alustavissa ihmiskokeissa näyttäisivät hidastavan Parkinsonin taudin kulkua. Ainakin neljä erilaista yhdistettä on nyt laajemmissa Parkinson-potilaiden tutkimuksissa, mutta uusia tuloksia ei kongressissa esitetty.

Sen sijaan venglustat-niminen lääke ei vuoden kestäneessä tutkimuksessa vaikuttanut mitenkään Parkinsonin taudin kulkuun.  Samoin inosiini oli tehoton kahdeksi vuodeksi suunnitellussa tutkimuksessa, joka keskeytettiin negatiivisen tuloksen vuoksi. Inosiini nostaa elimistön virtsahappo- eli uraattipitoisuutta, jonka ajatellaan olevan hermoja suojaava.

Mielenkiintoinen uusi mahdollinen tapa vaikuttaa Parkinsonin taudin kulkuun on ulosteensiirrot potilaille. Jo nyt tiedetään mm. suomalaisen ryhmän (dos. Filip Scheperjans ym.) tutkimusten perusteella, että Parkinson-potilaiden suoliston mikrobikoostumus on erilainen kuin terveillä.  Aiheesta on alkanut Helsingissä tutkimus.

Tutkimustuloksia Parkinsonin taudin oireiden hoidosta

USA:ssa on hiljan hyväksytty kaksi valmistetta, jotka on tarkoitettu äkillisten huonojen vaiheiden eli OFF-vaiheiden hoitoon. Toinen on levodopan suihkevalmiste (inhalaatiovalmiste Inbrija) ja toinen on apomorfiinin kielenalusfilmi (Kynmobi). Levodopan suihkevalmiste on myös hyväksytty EU:ssa, mutta ei ole ollut toistaiseksi Suomessa saatavilla. Molemmat valmisteet ovat tehokkaita vähentämään OFF-vaiheita.  Niiden vaikutus alkaa jonkin verran hitaammin kuin jo aiemmin markkinoilla olevan apomorfiinikynän. Toivottavasti nämä uudet valmisteet saataisiin Suomenkin markkinoille, koska ne toisivat hyviä vaihtoehtoja OFF-vaiheiden hoitoon.

Opikaponi (Ongentys) on uusi COMT-estäjä, joka on hyväksytty jo useampi vuosi sitten EU:ssa Parkinsonin taudin hoitoon, mutta on toistaiseksi vain peruskorvattava lääke Suomessa. Se on entakaponin kilpailija. Toisin kuin entakaponi, opikaponi otetaan yhtenä annoksena iltaisin. Kongressissa esiteltiin uusia analyysejä opikaponilla tehdyistä tutkimuksista. Sen on osoitettu lisäävän levodopaa käyttävien Parkinson-potilaiden päivittäistä hyvää aikaa (ON-aikaa) ja vastaavasti vähentävän huonoa aikaa (OFF-aikaa). Se on vähintään yhtä tehokas kuin entakaponi.

Levodopasta on kehitetty myös ihon alle jatkuvana infuusiona annettavia muotoja. Kongressissa esiteltiin kahden eri lääketehtaan kehittämien valmisteiden alustavia tuloksia potilailla. Toinen on levodopa/karbidopa valmiste ja toinen on foslevodopa/foskarbidopa valmiste, joka hajoaa elimistössä levodopaksi ja karbidopaksi. Molemmat valmisteet ovat tehokkaita vähentämään päivittäistä tilanvaihtelua edenneessä taudissa. Menossa on tutkimuksia, joissa selvitellään valmisteiden pitkäaikaisvaikutuksia. Suurin lisähaitta on luonnollisesti iho-ongelmat, vaikka infuusioneulan paikkaa vaihdetaan päivittäin. Vaikutelmani on, että tämäntyyppiset valmisteet tulevat markkinoille, ja kilpailevat lähinnä levodopan suoli-infuusion ja apomorfiinin ihonalaisen infuusion kanssa.

Uuden tyyppinen dopamiinireseptoreihin vaikuttava aine (agonisti) on tavapadoni.  Se vaikuttaa vain ykköstyypin dopamiinireseptoreihin, kun useimmat nykyiset käytössä olevat agonistit vaikuttavat enemmän kakkostyypin dopamiinireseptoreihin. Alustavat tulokset potilailla ovat olleet positiiviset ja aineella on nyt menossa laajat potilastutkimukset sekä USA:ssa että Euroopassa. Nähtäväksi jää olisiko tällä agonistilla vähemmän haittoja kuin nykyisillä. Olisi toivottavaa, että markkinoille tulisi pitkästä aikaa uusi agonisti.

Kuntoilun vaikutus

Kongressissa esiteltiin useita tuloksia fyysisen rasituksen tai kuntoilun merkityksestä Parkinsonin taudin hoidossa. Yleisesti voidaan todeta, että päivittäinen kuntoilu on selvästi hyväksi Parkinsonin taudissa.  USA:ssa on meneillään laaja tutkimus (SPARX3), jossa on kolme eri ryhmää. Yksi ryhmä jatkaa normaalia tapaansa kuntoilla, toinen ryhmä kuntoilee 4 kertaa viikossa kohtalaisesti ja kolmas ryhmää kuntoilee 4 kertaa viikossa hikeen asti. Kuntoiluvälineenä on juoksumatto. Tavoitteena on selvittää, voisiko kuntoilu hidastaa taudin etenemistä ja kuinka runsasta kuntoilua tähän tarvittaisiin.

Suomalaisten esityksiä

Dos. Kaasisen ryhmällä Turusta oli kaksi posteria kongressissa. Ensimmäisessä tutkimuksessa oli mukana kollegoita useammasta maasta ja siinä selviteltiin eri maiden potilaiden kokemien tahattomien liikkeiden eli dyskinesioiden voimakkuutta verrattuna lääkärin tekemään arvioon. Kiinalaiset potilaat näyttivät kokevan dyskinesiat voimakkaimmin ja korealaiset kaikista lievimmin. Suomalaiset potilaat kokivat dyskinesiat suunnilleen samalla lailla kuin monet muut eurooppalaiset potilaat.  Tutkimus osoittaa, että on kulttuurieroja siinä, kuinka haitallisena potilas kokee tahattomat liikkeet.

Toinen dos Kaasisen ryhmän posteri käsitteli Parkinson-potilaiden syöpäriskiä. Tutkijat olivat analysoineet 25 aiheesta tehtyä tutkimusta. Parkinson-potilaiden yleinen syöpäriski näyttäisi olevan samaa tasoa kuin muillakin henkilöillä, kun otetaan mukaan vain hyvin kontrolloidut tutkimukset.

FT. Rissasen ryhmällä Kuopiosta oli niin ikään kaksi posteria. Hänen ryhmänsä on tutkinut Parkinson-potilaiden lihasaktiviteettiä käyttäen ihon pinnalle kiinnitettäviä elektrodeja. Rekisteröinti voidaan tehdä kotiloissa etänä. Tutkijat osoittivat, että potilaiden lihasaktiviteetti eroaa selvästi terveiden henkilöiden aktiviteetistä. Ryhmän kehittämää analyysimenetelmää voidaan käyttää potilaiden voinnin seurantaan etänä.

Saman ryhmän toinen posteri käsitteli myoklonisessa epilepsiassa tavattavien lihasnykäysten rekisteröintiä kotioloissa. Tutkimuksessa käytettiin samaa laitteistoa kuin edellä kuvatussa Parkinson-potilaiden tutkimuksessa. Laitteisto näyttäisi sopivan myös tämän potilasryhmän lihasaktiviteetin rekisteröimiseen.

Dos. Scheperjansin ryhmällä Helsingistä oli posteri, jossa käsiteltiin Parkinson-potilaiden suolioireiden ja aivojen dopamiinitoiminnan (käyttäen Spect-tutkimuksia) välisiä yhteyksiä. Tutkijat havaitsivat, että ummetus oli yhteydessä erityisesti vasemmanpuoleisen tyvitumakkeiden dopamiiniradan toiminnan heikentymiseen.

Dos. Pekkosen ryhmä Helsingistä esitteli HUS:ssa hoidettujen levodopan suolistoinfuusiopotilaiden (Duodopa-potilaiden, 103 potilasta) selviytymistä ja siihen vaikuttavia tekijöitä. Ilmeni, että yksin asuvat keskeyttivät hoidon muita herkemmin. Käytetty vuorokautinen levodopan kokonaismäärä lisääntyi ensimmäisen puolen vuoden aikana, osin siksi, että muu Parkinson-lääkitys jäi pois.  

Helsinkiläinen lääkeyritys Herantis Pharma on tehnyt Suomessa ja Ruotsissa ensimmäiset potilastutkimukset hermokasvutekijällä CDNF. Yhtiö on jo aiemmin esittänyt tuloksia tutkimuksesta. Tässä kongressissa firman tutkijat dos. Huttusen johdolla esittelivät potilaiden selkäydinnesteen analyysin tuloksia. Tutkimuksessa sai 17 potilasta puolen vuoden tai vuoden ajan CDNF:ää aivoihin ruiskutettuna. Selkäydinnesteen valkuaisaineiden analyyseissä havaittiin, että 5/14 potilasta  reagoi merkittävästi CDNF:n annolle. Samat potilaat näyttivät reagoineen myös motorisesti ja PET kuvantamisen perusteella. Tulokset ovat lupaavia, mutta tietysti olisi toivonut, että kaikki potilaat olisivat reagoineet CDNF:lle.

Vuoden 2022 kongressi oli tarkoitus pitää Lontoossa, mutta liikehäiriöjärjestön sivuilla tulevasta kongressista ei ole toistaiseksi vielä mitään tietoa. Toivottavasti kongressi pystytään vuonna 2022 jo pitämään tavanomaisena eli osallistujat tulevat paikan päälle.

• Avainsanat: alfa-synukleiiniCDNFdyskinesialevodopaliikuntaParkinsonin tautisuolistoinfuusioulosteensiirtoummetus