Etälääketiede ja Parkinson

Etälääketieteellä ymmärretään sähköisten etäyhteyksien avulla tapahtuvaa lääketieteellistä tiedon vaihtoa ja palvelua (1). Se on useimmiten sekä kuvan että äänen yhtaikaista käyttöä, kuten videopuhelussa, tai tekstin käyttöä, kuten sähköpostissa tai chatti-palvelussa, mutta laajemmassa mielessä myös perinteinen puhelimen käyttö voidaan lukea telelääketieteeseen. Tiedon vaihto voi tapahtua potilaan ja ammattihenkilön, kuten lääkärin tai hoitajan, välillä tai pelkästään ammattihenkilöiden välillä, kuten lääkärien välinen konsultaatio. Etäyhteys voi tapahtua osapuolten välillä reaaliajassa, kuten videopuhelussa, tai eri aikaan, kuten tekstiviestiä tai sähköpostia käytettäessä. Etälääketieteen vastakohtana on perinteinen kasvotusten tapahtuva lääketieteellinen palvelu eli lähivastaanotto, kuten lääkärin ja potilaan tapaaminen poliklinikalla.

Laajempi käsite on teleterveys (engl. telehealth), jolla tarkoitetaan etäyhteyksien avulla tapahtuvaa kaikenlaista terveyteen tai sairauteen liittyvää palvelua (1, 2).

Etälääketieteen mahdollistajat: älypuhelimet, tietokoneet ja internet

Etälääketieteen yhä lisääntyvää käyttöä on luonnollisesti edistänyt teknologian kehitys. Videopuhelut eivät onnistuisi ilman internetiä ja älypuhelimia tai tietokoneita. Vuoden 2019 virallisten tilastojen mukaan Suomessa työikäisistä yli 95 %:lla oli käytössä älypuhelin (3). Eläkeläisillä oli selvästi vähemmän älypuhelimia, sillä 65 – 74 vuotiailla 63 %:lla ja 76–89 vuotiailla vain 27 %:lla oli älypuhelin. Työikäisistä lähes kaikki käyttivät internetiä vuonna 2019, 65–74 vuotiaista 80 % ja 75–89 vuotiaista 41 % (4). Jokin tietokone oli käytössä hyvätuloisilla lähes kaikissa talouksissa, mutta pienituloisilla (<2100 EUR/kk) vain noin 80 %:lla (5). Koska valtaosa Parkinson-potilaista on iäkkäitä, arvelisin, että ehkä 75 % heistä pystyisi käyttämään laitteiden puolesta videopuheluja. Toki älypuhelinten ja internetin käyttö lisääntyy koko ajan myös eläkeläisten keskuudessa ja tältä osin etälääketieteen käytön edellytykset koko ajan paranevat.

Etälääketieteen hyödyt (6-8)

Potilaan kannalta ehkä tärkein hyöty on, ettei tarvitse matkustaa lääkärin tai hoitajan vastaanotolle. Harvaan asutussa maassa, kuten Suomessa, matkat voivat olla pitkiä ja puolen tunnin lääkärissä käyntiin voi mennä koko päivä. Työikäisen töistä poissaoloaika lyhenee. Potilaan ajansäästö voi siten olla huomattava. Erityisesti liikkumisrajoitteisille etäyhteyksien avulla tapahtuva neuvonta ja hoito voi olla huomattava helpotus tavanomaisiin hoitokäynteihin verrattuna. Etäyhteys voi nopeuttaa hoitojen saatavuutta ja sen kautta on mahdollisuus saada yhteys erikoisalan asiantuntijaan edellyttäen, että palveluja on saatavissa. Etäyhteydet ovat mahdollistaneet perinteisen puhelinkonsultaation lisäksi muunlaiset konsultaatiot lääkärien välillä, kuten terveyskeskuslääkärin ja erikoislääkärin välillä. Ne mahdollistavat myös kiireellisen konsultaatiotoiminnan, kuten aivoverenkiertohäiriöiden liuotushoidossa (telestroke) (9). Liuotushoito voidaan antaa lähimmässä sairaalassa videoteitse tapahtuvan yliopistosairaalan neurologin neuvojen avulla. Etäyhteyksiin ei liity tartuntavaaraa, jonka edun koronatauti on hyvin tuonut esiin.

Monet tutkimukset ovat viitanneet siihen, että etälääketiede toisi yhteiskunnalle säästöjä, mutta tämän osoittaminen riippuu mm. hoidon organisoinnista, hoidettavista sairauksista ja siitä, mitä kustannuksia otetaan mukaan (10-13). Säästäminen ei saisi aiheuttaa palvelun tason alenemista. Näin ei näyttäisi tapahtuvan, sillä tutkimusten mukaan valtaosa sekä potilaista että lääketieteen edustajista pitää etäyhteyksien avulla tapahtuvaa hoitoa vähintään yhtä hyvänä kuin tavanomaista kasvotusten tapahtuvaa hoitoa (14-16). Etäyhteyksien hyöty on parempi, jos potilas ja lääkäri/hoitaja tuntevat toisensa entuudestaan eli on jo olemassa potilas–lääkäri/hoitaja–suhde.

Yksityissektorilla tapahtuvasta lääkärin etähoidosta voi saada Kelan korvausta ja myös potilasvahinkolaki kattaa etälääketieteen, mikäli hoito tapahtuu Suomessa.

Etälääketieteen haitat/ongelmat (6-8)

Kuten tilastoista ilmenee, kaikilla potilailla ei ole käytettävissä etäyhteyksien vaatimia teknisiä välineitä. Ja vaikka välineitä olisikin, ei niiden käyttö läheskään aina onnistu potilailta. Potilaan pitää osata asentaa ja käyttää ohjelmia, jotka mahdollistavat videopuhelut. Iäkäs tai muistisairas potilas ei välttämättä osaa käyttää älypuhelinta edes tavanomaisena puhelimena. Monet iäkkäämmät potilat joutuvatkin turvautumaan nuorempien apuun teknisissä asioissa. Telelääketieteen runsaassa käytössä voi olla riski potilaiden epätasa-arvoiseen kohteluun, jos kaikilla ei ole mahdollisuutta tällaiseen hoitomuotoon (17). Teknisten välineiden ja ohjelmien tarve voi lisätä potilaiden kustannuksia.

Etäyhteyksien avulla tapahtuva yhteydenpidosta puuttuu normaaliin vastaanottoon liittyvä fyysinen kontakti ja on ilmeistä, että videoetäyhteys ei voi kokonaan korvata tavanomaisia vastaanottokäyntejä. Hyvä potilas-lääkäri suhde ei synny pelkän videoyhteyden avulla (13). Molempien käyntimuotojen yhdistelmä lieneekin se tapa, jota jatkossa tullaan käyttämään lisääntyvästi (18). Potilaan suullisesti antamat esitiedot onnistuvat useimmiten hyvin myös etäyhteyksien avulla, mutta monet tutkimukset ja hoidot ovat vaikeita suorittaa etänä, vaikka niidenkin suhteen kehitystä on tapahtunut. Lisäksi etänä annettujen hoito- ja lääkitysohjeiden väärinymmärryksen riski on suurempi kuin kasvotusten tapahtuvassa ohjeistuksessa.

Etäyhteyksien kautta tapahtuva yhteydenpito voi lisätä lääkärin ja hoitajan työtaakkaa, jos tähän vastaanottomuotoon ei anneta erikseen resursseja. Tämä koskee erityisesti ajasta riippumattomia viestintämuotoja, kuten sähköposteja tai tekstiviestejä. Pelko työtaakan lisääntymisestä ja pelkästään tietokoneen äärellä istumisesta ovat eräitä syitä siihen, että hoitoalan ammattilaisten keskuudessa esiintyy myös epäluuloisuutta etälääketieteen lisäämisestä (19, 20).

Suomessa ei ole tällä hetkellä etäpalveluille kattavia säännöksiä lainsäädännössä, mutta esim. Valvira, THL ja Suomen Lääkäriliitto ovat antaneet asiasta ohjeita ja määräyksiä. Koska etähoidossa käsitellään salassa pidettäviä asioita, on tietosuojaan ja yhteyksien turvallisuuteen kiinnitettävä huomiota. Kaikkeen potilaan ja ammattilaisen väliseen etävastaanottoon on potilaan annettava suostumus. Potilastietojärjestelmiin on liitetty tai ollaan liittämässä mahdollisuus turvalliseen viestien vaihtoon ja videopuheluun. Esimerkiksi HUS:n käyttämässä Apotti-järjestelmässä tämä kulkee nimellä Maisa (maisa.fi), johon tunnistaudutaan luotettavasti esim. pankkitunnuksin ja jossa on erillinen videopuheluosio. Myös yksityissektorilla on käytössä monia tunnistautumisen vaativia etävastaanottoja. Jos sähköpostia käytetään potilasasioiden hoidossa, viestin pitää olla salatussa muodossa.

Etälääketiede ja koronatauti

Vuoden 2019 lopulla Kiinasta ympäri maailman levinnyt koronatauti (COVID-19) on merkittävästi lisännyt etäyhteyksien käyttöä niin Suomessa kuin muuallakin (21-23). Tartuntojen ehkäisemiseksi potilaiden tavanomaisia vastaanottokäyntejä on peruttu ja muutettu riskittömiksi etäkäynneiksi. Myös monia lääke- ja muihin tutkimuksiin liittyviä potilaskäyntejä on jouduttu perumaan ja muuttamaan etäkäynneiksi. Koronatauti onkin varmaan merkittävin etälääketieteen vauhdittaja koko sen käytön aikana. Myös iäkkäämmät ihmiset ovat lisääntyvästi etäyhteyksiä joutuneet käyttämään, kun ei muita vaihtoehtoja ole ollut tarjolla (24).

Etälääketiede ja Parkinsonin tauti

Parkinsonin taudissa on tehty paljon tutkimusta etälääketieteen käytöstä jo ennen koronatautia. Ensimmäinen julkaisu tästä on ilmeisesti vuodelta 1993 (25). Tämän jälkeen kansainvälisiä julkaisuja asiasta on ilmestynyt lähemmäs 300. Julkaisut antavat hyvän kuvan, miten monenlaisia menetelmiä ja laitteita on kehitetty Parkinsonin taudin potilaan tutkimiseksi ja hoitamiseksi etänä (26-28). Koronataudin merkitys korostuu viimeisen vuoden julkaisuissa, esim. hakusanayhdistelmällä koronatauti, Parkinsonin tauti ja telelääketiede löytyi noin 40 julkaisua (joulukuu 2020). Koronatauti on vauhdittanut etäyhteyksien käyttöä myös liikehäiriösairauksien hoidossa ympäri maailman (29, 30).

Potilaiden halukkuus etähoitoon

Suomalaisten Parkinson-potilaiden halukkuutta tai mahdollisuuksia käyttää etäyhteyksiä tautinsa hoidossa en tiedä tutkitun, mutta kansainvälisissä tutkimuksissa 60–80 % Parkinson-potilaista on ollut halukas tällaiseen hoitoon (31-33). Näyttäisi siis, että merkittävä osuus, ehkä kolmannes tai neljännes potilaista, jäisi tällä hetkellä etäyhteyksien ulkopuolelle. Etäyhteyksiä käyttäneet potilaat ovat olleet varsin tyytyväisiä tähän hoitomuotoon, mutta varsinkin teknisiä ongelmia on ollut (34-37). Potilaiden mielestä etäyhteyden ja tavallisen vastaanoton yhdistelmä on ollut paras hoitotapa (38).

Seuraavassa käsitellään lähinnä tärkeimmän reaaliaikaisen etäyhteyden eli videopuhelun avulla suoritettavia lääkärin tai muun alan ammattilaisen etävastaanottoja Parkinsonin taudissa.

Haastattelu etänä

Lääkärin/hoitajan ja potilaan välinen keskustelu on tärkein osa kaikessa potilasvastaantotossa ja se onnistuu etänäkin yleensä hyvin. Potilas voi antaa voinnistaan ja oireistaan samat tiedot kuin tavanomaisella vastaanotollakin. Keskustelussa voidaan käydä läpi mm. motoriset ja ei-motoriset oireet sekä lääkityksen ongelmat. Myös omainen tai muu läheinen voi osallistua keskusteluun (potilaan luvalla), kuten tavallisellakin vastaanotolla usein tapahtuu. Videoyhteyden etuna on, että siinä hoitoammattilainen saa hieman käsitystä potilaan kotiolosuhteista. Tosin kaikki potilaat eivät tätä välttämättä halua ja voivat siksi kieltäytyä etävastaanotosta. Ongelmiakin voi olla. Muistisairaus voi heikentää potilaan antamien tietojen luotettavuutta. Tällöin omaisen rooli korostuu. Jos potilaan puhe on kovin hiljaista tai epäselvää, voi syntyä helposti kommunikaatiovaikeuksia. Joskus tahattomat liikkeet (dyskinesiat) voivat vaikeuttaa potilaan pysymisessä kameran edessä. Parkinson-potilaiden motoriikan hitaus ja käsien vapina voivat huomattavasti vaikeuttaa pienen älypuhelimen käyttöä. Tietokoneen käyttö lienee hieman helpompaa. Ikääntyessä monen ihmisen näkökyky heikkenee, joka voi osaltaan vaikeuttaa erityisesti älypuhelimen käyttöä. Parkinson-potilailla silmien liikkeet voivat hidastua ja voi esiintyä kaksoiskuvia, jotka osaltaan voivat vaikeuttaa älylaitteiden käyttöä. Myös kuulon heikkeneminen voi osaltaan vaikeuttaa etäyhteyden käyttökelpoisuutta.

Tutkiminen etänä

Monet liikehäiriöt, kuten vapina ja tahattomat liikkeet, ovat aika hyvin arvioitavissa videoyhteydenkin kautta, mutta kaiken kaikkiaan potilaan tutkiminen etäyhteyden kautta on haasteellista, mutta ei kuitenkaan mahdotonta. Motoriikan osalta tasapainon ja jäykkyyden tutkiminen etänä ei kunnolla onnistu, mutta muita motoriikan osioita voidaan arvioida etänäkin (39). Näihin kuuluvat mm. vapina, hitaus, ilmeikkyys, ääni, ylösnousu, kävely ja tahattomat liikkeet. Eräät muutkin neurologiseen tutkimukseen kuuluvat seikat, kuten silmien liikkeet, heijasteet ja tunto, ovat vaikeita suorittaa etänä. Sekä motoriikan että ei-motoristen oirein arviointiin on saatavilla erityisiä etäyhteyksiin soveltuvia testejä (40). Myös muistitestin tekeminen onnistuu etänä (41).

Älylaitteet etähoidon tukena

Motoriikan ja usein myös unen tutkimista voidaan laajentaa käyttämällä erilaisia potilaaseen kiinnitettäviä antureita tai laitteita (42-44). Näiden antama informaatio voidaan toimittaa hoitavalle lääkärille sähköisesti ennen videovastaanottoa. Käytettävissä on useammanlaisia rannekkeita (esim. aktigrafi), jotka mittaavat motoriikkaa varsin hyvin monien päivien ajalta (45). Laitteen saaminen ja palauttaminen vaatii usein matkustamista, mutta ainakin yksityissektorilla rannekkeen voi sen saada ja palauttaa postitse (parkinsonranneke.fi). Rekisteröinneistä annetaan erillinen lausunto hoitavalle lääkärille. Myös älykellojen soveltuvuutta motoriikan, erityisesti vapinan, seurantaan on tutkittu (46). Lähinnä tutkimustyössä on käytetty potilaaseen kiinnitettäviä sensoreita, jotka mittaavat mm. kävelyä ja tasapainoa (47). Älypuhelimiinkin on saatavilla sovelluksia, jotka rekisteröivät esimerkiksi vapinaa, liikkeiden nopeutta, kävelyä tai ääntä (48, 49). Myös suomalaiset tutkijat ovat kehittäneet näitä, kuten STOP-sovellus (50) (sovelluskaupassa STOP-PD). Älykellojen ja -puhelimien merkitys Parkinsonin taudin hoidossa on toistaiseksi varsin avoin, koska useimmat tutkimukset on suoritettu pienillä potilasaineistoilla eivätkä ole välttämättä täyttäneet korkeatasoisen tutkimuksen kriteereitä.

Stimulaattori- ja infuusiopotilaat etähoidossa

Kiinalaiset ovat kehittäneet järjestelmän, jossa hoitava neurologi voi säätää potilaan stimulaattoria etänä (51). Länsimaissa käytettäviin stimulaattoreihin tällaista laitteistoa ei toistaiseksi ole saatavilla, mutta rajoitetusti säätöjä voidaan tehdä etänä käyttämällä potilaan omaa säätölaitetta (30). Samoin pumppupotilaiden (levodopan suoli-infuusio, apomorfiinin ihonalainen infuusio) pumppujen säätöä voidaan suorittaa rajoitetusti etänä potilaan oman säätölaitteen avulla hoitavan neurologin ohjeiden mukaisesti (30). Ruotsalaiset neurologit ovat suorittaneet levodopa/karbidopa-geelin infusoinnin säätämistä kokonaan etänä, mutta tämä vaatii lisälaitteiston asentamista potilaan kotiin (52) Ylipäätänsä säätöjen onnistunut tekeminen kotioloissa vaatii potilaan tai omaisen ymmärrystä ja yhteistyökykyä.

Lääkitys etänä

Lääkityksen arviointi onnistuu etänä yleensä yhtä hyvin kuin lähivastaanotolla. Reseptien laatiminen ja niiden uusiminen tapahtuvat nykyisin sähköisesti ja onnistuvat hyvin etävastaanotolla. On kuitenkin mahdollista, että väärinymmärryksiä lääkkeiden käytössä tulee enemmän, kun ohjeita annetaan pelkästään etänä (13).

Diagnoosin tekeminen etänä

Uuden potilaan kohdalla etäyhteys yksin ei riitä Parkinsonin taudin tai muunkaan liikehäiriösairauden diagnoosin tekemiseen, vaan tätä varten on varattava tavanomainen vastaanottokäynti (13, 53). On kyllä ehdotettu, että pelkästään äänen analyysillä voitaisiin löytää Parkinsonin tautia sairastavat henkilöt (54).

Etähoidot ja etäkuntoutus

Erityisesti koronataudin aikana osa kotihoidon ja kotisairaanhoidon käynneistä on muutettu videopuheluiksi monissa Suomen kunnissa (55, 56). Etäyhteyden kautta keskitytään erityisesti voinnin, lääkityksen, ravitsemuksen ja liikunnan seuraamiseen. Tämä koskee niin Parkinson-potilaita kuin muitakin kotihoidon potilaita.

Parkinsonin taudin erityishoitoja, kuten fysioterapiaa, toimintaterapiaa, puheterapiaa ja ravitsemusterapiaa, on kehitetty tapahtuvaksi myös etänä. Kirjallisuudessa käytetään usein termiä etäkuntoutus (telerehabilitation). Suomessa etäkuntoutus kuuluu nykyisin Kelan korvattaviin kuntoutuspalveluihin (57) ja Kela on antanut suosituksen käytettävistä teknisistä sovelluksista (58). Kelan tukemana on saatu hiljan päätökseen erityinen projekti etäkuntoutuksesta, mutta mukana ei ollut Parkinson-potilaiden ryhmää (59).

Etänä suoritettavat fysioterapeuttiset menetelmät keskittyvät Parkinson-potilaiden tasapainon, liikkeiden, kävelyn ja lihasvoiman harjaannuttamiseen (60, 61). Mitään potilaan koskettelua vaativaa hoitoa ei luonnollisestikaan voi suorittaa etänä. On kehitetty kotiloihin sopivia erilaisia virtuaalisia kunto-ohjelmia, joiden suorittamista fysioterapeutti voi valvoa toimistoltaan (62, 63). Ohjelmien suorittaminen vaatii usein, että potilaalla on kotona tietokoneen ja videokameran ohella esim. kuntopyörä, televisio tai pelikonsoli. Etäkuntoutuksesta on saatu useassa tutkimuksessa hyviä tuloksia (64, 65). Tangon tanssimisen on osoitettu parantavan Parkinson-potilaiden tasapainoa ja sen suoritusohjeita voidaan antaa myös etänä (66). Myös älypuhelimiin on kehitetty Parkinson-potilaille tarkoitettuja kuntoutusohjelmia (61). Täytyy kuitenkin muistaa, että tutkimuksissa mukana olleet potilaat ovat olleet hyvin motivoituneita suorittamaan toistuvasti vaadittuja tehtäviä ja tulokset ovat parempia kuin elävässä elämässä. Omatoimisessa kotikuntoutuksessa motivaatio pyrkii usein ajan kanssa herpaantumaan, mutta fysioterapeutin säännölliset etäkontaktit näyttävät selvästi parantavan asiaa (67).

Yleisiä ohjeita toimintaterapian suorittamisesta etänä on annettu (68), mutta sen etäkäyttöä on tutkittu hyvin vähän Parkinson-potilailla tai muillakaan neurologisilla potilailla (69). Videopuhelun avulla tapahtuvaa toimintaterapiaa on käytetty onnistuneesti käden kätevyyden parantamiseksi 10 potilaan tutkimussarjassa (70).

Sen sijaan etänä suoritettavasta Parkinson-potilaiden puheterapiasta on enemmän tutkimuksia. Lähes kaikissa tutkimuksissa on käytetty Parkinson-potilaita varten kehitettyä Lee Silvermanin ääniterapiaa, jossa on tunnin kestoisia tapaamisia 4 kertaa viikossa kuukauden ajan eli yhteensä 16 tapaamista. Ennen etähoidon aloittamista on yleensä kasvotusten tapahtuva tapaaminen puheterapeutin kanssa. Lähtökohtaisesti tällainen terapia voisi sopia hyvin etänä annettavaksi, sillä se vähentää huomattavasti potilaan tarvetta matkustaa terapeutin luokse ja voisi olla jopa motivoivampaa (71, 72). Videopuheluna annettu puheterapia on ollut vaikuttavuudeltaan ainakin yhtä hyvää kuin kasvokkain tapahtunut terapia (73-75), tosin potilasmäärät tutkimuksissa ovat olleet varsin pieniä.

Puheterapeuttien ohjeistusta nielemisvaikeuksiin on jonkin verran kokeiltu myös etänä (76), mutta Parkinson-potilailla suoritettuja tutkimuksia ei toistaiseksi ole käytettävissä.

Ravitsemusterapeutin ohjeistuksia voidaan antaa etänä sekä ryhmille että yksilötasolla (77). Koronatauti on ravitsemukseen liittyviä etähoitoja lisännyt (77, 78), mutta erityisesti Parkinson-potilaille suunnatuista ravitsemusterapeutin etähoidoista ei löydy tutkimuksia.

Laajan neuropsykologisen tutkimuksen suorittaminen etänä on ongelmallista, koska siihen sisältyvät tehtävät ovat varsin monimuotoisia ja aikaa vieviä. Eräs syy on, että neuropsykologisia testejä on tuotu hitaasti digitaaliselle aikakaudelle (79). Sen sijaan suppeampia testauksia, kuten muistisairauden arviointia, on suoritettu onnistuneesti etänä erityisesti koronataudin aikana (80, 81). Myös Parkinson-potilaiden muistitestausta on kokeiltu etänä (82, 83). Etänä annettavasta neuropsykologisesta kuntoutuksesta on joitakin artikkeleita (84, 85).

Parkinson-potilaiden etähoito tulevaisuudessa

On ilmeistä, että digitaalisten järjestelmien käyttö tulee lisääntymään niin Parkinsonin tautia sairastavien kuin muidenkin potilaiden hoidossa. Suuntana on, että potilaan hoito tulee keskittymään yhä enemmän hänen kotioloihinsa ja pyritään yhä parempaan yksilöllisempään hoitoon. Lääkärien, hoitajien ja kuntoutustyöntekijöiden yhteydenotot tulevat tapahtumaan yhä enemmän etäyhteyksien, kuten videopuheluiden muodossa. Potilaan yksilöllistä vointia seurataan erilaisin laittein, kuten älypuhelimin, rannekkein, raajoihin, kenkiin ja vaatteisiin kiinnitettävin anturein ja videokameroin. Laitteiden antama tieto säilötään potilaan omaan digitaaliseen keskukseen, josta hoitava lääkäri tai muu ammattilainen voi sitä arvioida ja tehdä tarvittaessa hoitomuutoksia.

Mielenkiintoista on nähdä, kuinka paljon digitaalisia systeemejä loppujen lopuksi tullaan käyttämään. Ei käy kieltäminen, etteikö niistä olisi hyötyä hoidossa ja kuntoutuksessa, mutta edellytyksenä on, että käytettävien järjestelmien ja laitteiden tietoturva pystytään takaamaan (86). Digitaalisten vempaimien runsaassa käytössä voi olla vaarana tunne, että ”isoveli valvoo”. Uskoisin, että suomalainen potilas edelleen haluaa kasvotusten tapahtuvia hoitokontakteja, osa potilaista ehkä pelkästäänkin näitä. Jokainen meistä voi arvioida, onko mukavampi vasta lääkärin kysymykseen ”Miten olet jaksanut?” kasvotusten vai näytön kautta. Hyvä yksilöllinen etä- ja lähivastaanottojen yhdistelmä on varmaankin paras kokonaisratkaisu.

• Avainsanat: digitaaliset laitteetetähoitoetäkuntoutusetälääketiedenielemisvaikeusParkinsonin tautipuheterapeuttiravitsemisterapeutti