Tekstin koko

Parkinsonin tautiin liittyviä asennon poikkeavuuksia

Parkinsonin tautia sairastaville voi ilmaantua ajan mittaan erilaisia sairaudelle ominaisia asennon poikkeavuuksia. Näitä ovat esimerkiksi pystyasennossa tapahtuva vartalon kääntyminen vinosti eteen (ns. Pisa-syndrooma) tai suoraan eteen eli kamptokormia (sana tulee alun perin kreikasta: kampto = kumara, kormos = vartalo, runko). Harvinaisempana ongelmana tunnetaan pään kallistuma eteen eli antekollis (lat. antecollis, engl. head drop). Tässä artikkelissa en käsittele Parkinson-lääkitykseen liittyviä ajoittaisia lihaskouristustiloja (dystoniat), jotka ilmenevät vartalon, raajojen tai pään pakonomaisena kääntymisenä virheasentoihin (esimerkiksi torticollis). En myöskään käsittele yleisesti ikään ja selkärangan rappeutumiseen liittyviä ilmiöitä (esimerkiksi kyfoosi eli kyttyräselkäisyys).

Oirekuvat

Kamptokormiassa asento voi olla varsin dramaattisen näköinen, mutta se ei ole pysyvä kuten selkärangan luuston sairauksissa (esimerkiksi kyfoosi). Kamptokormiassa ylävartalo voi seisoma-asennossa olla kääntynyt eteen kumaraksi jopa 90 astetta (Kuva 1), mutta selkä suoristuu potilaan ollessa makuuasennossa. Sivulle vino virheasento, eli mainittu Pisa-tyyppinen kallistuma, muuttuu monesti tavanomaista kamptokormiaa muistuttavaksi. Ilmiöt lienevät toisilleen sukua. Parkinson-potilailla kamptokormia yleensä kehittyy pikkuhiljaa lisääntyen, esiintyy vain pitkälle edenneessä sairaudessa ja vain osalla potilaista.

Kuva 1

Kuvassa 1 on sama Parkinsonin tautia sairastanut nainen. Kuva havainnollistaa kamptokormia-potilaan asentoa ja asennon vaikeutta kymmenen vuoden kuluttua. Kuvat on piirtänyt 1800-luvulla Salpetrieren sairaalassa Pariisissa työskennellyt lääkäri Paul Richer.

 

Antekollis, eli pään kallistuma eteen, on kamptokormiaa harvinaisempi. Siitä poiketen antekollis voi ilmaantua varsin nopeasti, eikä sairauden tarvitse olla pitkälle edennyt. Antekolliksessa leuka koskettaa yleensä rintakehää, mutta pää on nostettavissa passiivisesti pystyyn esimerkiksi kädellä. Lyhyin kirjallisuudesta havaitsemani sairauden kesto oli nolla vuotta. Antekollis ei myöskään vaikuta etenevän samaan tapaan kuin kamptokormiaan liittyvä asennon muutos.

Asennon poikkeavuuksia, tosin useimmiten ei näin huomattavia, on kuvattu dystonia-sairauksissa ja erilaisissa lihasheikkoutta aiheuttavissa sairauksissa, kuten myasthenia gravis, polymyosiitti, ALS ja Guillain-Barre-oireisto. Näitä en käsittele tässä yhteydessä.

Ryhtivirheiden syy

Kamptokormia voi liittyä useisiin eri sairauksiin (Finsterer ja Strobl, 2010). Parkinsonin taudissa esiintyvän kamptokormian syynä näyttää tähän mennessä laajimpien tutkimusten mukaan olevan useimmiten lihassairaus (myopatia). Spuler työtovereineen (Spuler ym. 2010) tutki eri menetelmin (EMG, lihasbiopsia ja magneettikuvaus) 13 kamptokormia- ja neljä antekollis-potilasta. Tutkijat totesivat useimmilla (N=14) tutkituista oireiston syyksi myopatian, mukaan lukien kaikki antekollis-potilaat. Samantapaisessa tutkimuksessa Margraf työtovereineen (Margraf ym. 2010) selvitti 15 Parkinson-potilaan kamptokormia-oireistoa (EMG-, MRI-, lihasbiopsia- ja laboratoriotutkimuksin). Lähes kaikki olivat sairastaneet pitkään. Useimmilla (N=10) oireisto oli kehittynyt hitaasti, viidellä aluksi nopeasti noin kolmessa kuukaudessa. Kaikilla oli löydöksenä myopatia, kuten kävi ilmi myös Wreden ja työtovereidensa raportoimista 14 kamptokormia-potilaan selän lihasten biopsianäytteistä (Wrede ym. 2012).

Kaikki tutkijat eivät kuitenkaan yhdy johtopäätökseen, että näiden oireistojen syy on myopatia, vaan pitävät ennemminkin syynä dystoniaa (Jankovic, 2010). Ajatusta tukevat myös yksittäiset potilasraportit DBS-hoidolla saavutetuista positiivisista tuloksista (Hellmann ym. 2006; Thani ym. 2011), yksi kuusi potilasta käsittävä tutkimus (Sako ym. 2009) ja potilasmäärältään suurin (N=18) artikkeli (Umemura ym. 2010). Viimeksi mainittuun selvitykseen sisältyi eriasteisesti huonoryhtisiä potilaita. Huomattavimmin kumarassa olevista (N=5) kolme potilasta ei hyötynyt ja kaksi sai lievää helpotusta pidemmän ajan kuluessa. Kohtalaisesti eteen tai sivulle (Pisa) kumartuneista (N=13) hyötyi yhdeksän potilasta. Pidemmän ajan kuluessa hyötyi lisäksi kaksi potilasta. Ilman parkinsonismia esiintyvää dystonista kamptokormiaa on hoidettu positiivisin tuloksin botuliinilla (Mahjneh ym. 2009).

Edellä kuvattujen virheasentojen synnyn syistä ei ole täyttä varmuutta. Osalla potilaita on kuvattu yhteyttä dopamiiniagonistien käyttöön (Uzawa ym. 2009). Agonistit ovat vaihdelleet. Viimeisin löytämäni raportti yhdisti Pisa-oireiston ropinirolin käyttöön (Galati ym. 2014), mutta korrelaatioita lääkitykseen ei ole yleisesti raportoitu. Antekolliksen syyksi on Parkinson-potilaalla myös epäilty myasthenia gravis -tyyppistä oireistoa (Fasano ym, 2008).

On myös spekuloitu, ettei kyseessä ole itsenäinen lihassairaus (myopatia) vaan dystoniaan liittyvä pitkäkestoisten virheasentojen seurauksena syntyvä toissijainen lihasvaurio.

Hoito

Yksittäisen tutkimuksen mukaan levodopa-annoksen nostolla (N=8), fysioterapialla (N=7) tai korseteilla (N=8) ei saatu kamptokormiaan kuin korkeintaan lyhytaikaista apua. Parkinson-potilaan (N=3) merkittävästi etukumaran asennon on raportoitu helpottuvan käytettäessä kyynärvarsituellista korkeaa rollaattoria (Schroetele ym. 2011). Potilaiden asento oikeni selvästi, kivut ja kipulääkkeiden käyttö vähenivät ja kävelymatkat pitenivät.

Steroideja on annettu ilman tehoa kamptokormiapotilaille (N=5), joilla MRI viittasi mahdolliseen tulehdukselliseen “inflammaatioon” (Margraf ym. 2010). Myös Spuler (Spuler ym. 2010) mainitsi artikkelinsa pohdintaosassa hoitaneensa kahta potilasta glukokortikoidilla ja immunoglobuliinilla ilman, että he olisivat tästä hyötyneet (dataa ei näytetty). Steroidihoito on ollut hyödyksi harvinaisissa tapauksissa, joissa kamptokormia-tyyppisen asennonmuutoksen taustalla on ollut lihastulehdus eli myosiitti (Wunderlich ym. 2002). Sen sijaan Parkinson-potilaiden antekollis-oireistossa raportoitiin, että kolmella potilaalla oli saatu steroideilla hyvä hoitotulos (Hemmi et al. 2011). Diagnoosi perustui kliinisen kuvan lisäksi EMG- ja MRI-tutkimuksiin.

Oma potilas

Perusterveelle naiselle aloitettiin 61-vuotiaana Parkinson-lääkitys. Kolmantena hoitovuotena se käsitti 600 mg levodopaa yhdessä entakaponin (600 mg) kanssa sekä pramipeksolia 2,1mg/vrk. Päiväväsymyksen vuoksi pramipeksoli vaihdettiin ropiniroliin annoksella15 mg/vrk. Vaihto sujui ongelmitta, kunnes 12 päivää vaihdosta pää retkahti alas kohti leukaa. Hän kävi ensi kertaa vastaanotollani lääkkeet ottaneena vajaa viisi viikkoa oireiston kehittymisestä. Kädellä leuasta nostamalla potilas sai päänsä oikaistua. Niska oli veltto, kivuton. Potilaan kertoman mukaan oireen alku oli varsin nopea: aamulla pää ei noussut ylös. Edellisenä päivänä hän ei ollut havainnut poikkeavaa, pää ei roikkunut. Varsinaiset Parkinson-oireet olivat mitättömät. Pää oli eteen kallellaan siten, että leuka oli kiinni rinnassa. Vatsallaan ollessaan hän ei kyennyt nostamaan päätä tyynyltä, kädellä nostaen sen sijaan pää oikeni. Jatkotutkimuksessa todetut löydökset (EMG, lihasbiopsia, magneettitutkimus) viittasivat selkeästi niskalihasten myopatiaan ja eritoten mitokondriaaliseen etiologiaan. Kuusi vuotta tapahtumasta hän kertoi, ettei hänen niskalihastensa tila ollut oleellisesti vuosien varrella muuttunut.

Oireiston kehittymisen nopeus oli yllättävä, mutta tuskin ainutkertainen. Internetin “Ask the doctor”-sivustolla on mm. seuraavat maallikon lauseet: “My father has Parkinson’s disease. Early this year he lost his ability to hold his head up. The onset of this condition was rapid, 2-3 weeks...”.

Kommentti

Tässä kokonaisuudessa jäi kiusaamaan ajatus antekolliksen mahdollisesta liittymisestä dopamiiniin ja sitä kautta tavalla tai toisella myös hoitoon ja/tai sen muutoksiin. Tiedämme dopamiiniilla ja luurankolihaksilla olevan yhteyksiä, esimerkkinä maligni neuroleptisyndrooma. Tiedetään myös, että potilaan käyttämän agonistin (pramipeksoli) välitön lopettaminen on voinut normalisoida jo ilmaantuneen antekolliksen (Suzuki ym. 2008; Kim ym. 2012) ja ropiniroliin liitetyn Pisa-oireiston (Galati ym. 2014). Oireiston hoitoa ajatellen lienee loogista, että sen on kohdistuttava heti oireiden ilmaantumisen alkuvaiheisiin ennen merkittävää lihasten tuhoutumista. Itse voisin ajatella agonistihoidon välittömän lopettamisen lisäksi terapiaa anti-inflammatorisella steroidilla ainakin antekollis-potilaalla oireiston synnyn alkuvaiheessa, koska hoidosta on raportoitu positiivisia tuloksia. Ilman terapiaa lopputulos vaikuttaa huonolta, ainakin jos lääkehoito jatkuu pidemmän aikaa. Stimulaatiohoidon hyödystä tyypillisessä antekolliksessa olen hyvin skeptinen.

Sen sijaan kamptokormiassa stimulaatiohoidosta on raportoitu sekä positiivisia että negatiivisia hoitotuloksia. Positiiviset liittynevät dystonisiin ilmiöihin. Kaikissa tapauksissa se tuskin tehoaa: esimerkiksi kolmelle potilaalle kehittyi kamptokormia subtalamiseen tumakkeeseen kohdistetun stimulaatiohoidon aikana (Margraf ym. 2010). Umemuran ryhmän (Umemura ym. 2010) työstä jäin pohtimaan, kuinka oireisto on definioitu. Selittyisikö osa positiivisista tuloksista potilaan tavanomaisemmalla asentomuutoksella, kun lievästi poikkeavista suurin osa hyötyi, mutta vaikea-asteisemmat eivät. En osaa tulkita kirjallisuutta muutoin kuin että oireiston taustalla voi olla useampi kuin yksi syy. Hoitoa ajatellen tärkeintä lienee pyrkiä erottamaan dystoniset asentovirheet myopatiaan liittyvistä asennon muutoksista, mikä edellyttää keskussairaalatasoista hoitopaikkaa ja neurologista tietotaitoa. Näiden puitteissa on myös mahdollisuus helpottaa dystoniaan liittyviä virheasentoja myös esimerkiksi botuliinihoidolla.

28.3.2014
Heikki Teräväinen
Professori h.c.

Viitteet

Fasano A, Evoli A, ym. Myasthenia gravis: an unrecognized cause of head drop in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:164–5.

Finsterer J, Strobl W. Presentation, etiology, diagnosis, and management of camptocormia. Eur Neurol. 2010;64:1–8.

Galati S, Möller JC, Städler C. Ropinirole-induced pisa syndrome in Parkinson disease. Clin Neuropharmacol. 2014 Mar-Apr;37(2):58–9

Hellmann MA, Djaldetti R, Israel Z, Melamed E. Effect of deep brain subthalamic stimulation on camptocormia and postural abnormalities in idiopathic Parkinson's disease. Mov Disord. 2006;21:2008–2010.

Hemmi S, Kurokawa K, Izawa N ym. Dramatic response of dropped head sign to treatment with steroid in Parkinson's disease: report of three cases. Intern Med. 2011;50:757–761.

Jankovic J. Camptocormia, head drop and other bent spine syndromes: Heterogeneous etiology and pathogenesis of Parkinsonian deformities. Mov Disord 2010; 25: 527–528.

Kim HJ, Jeon BS ym. Reversible antecollis associated with pramipexole in a patient with Parkinson's disease. J Clin Neurosci. 2012;19:903–4.

Mahjneh I, Edström B, Sandström G. Koukkuselkä suortuu. Duodecim 2009;125:1889–1893.

Margraf M, Wrede A, Rohr A ym. Camptocormia in Idiopathic Parkinson’s Disease: A Focal Myopathy of the Paravertebral Muscles. Mov Disord 2010: 25 (5) 542–551

Sako W, Nishio M, Maruo T ym Subthalamic nucleus deep brain stimulation for camptocormia associated with Parkinson's disease. Mov Disord. 2009;24:1076–1079

Schroetele FE, Fietzek UM, Ziegler, K ym. Upright posture in parkinsonian camptocormia using a high-frame walker with forearm support. Mov Disord 2011;26:1560–1561.

Spuler S, Krug H, Klein C yml. Myopathy Causing Camptocormia in Idiopathic Parkinson's Disease: A Multidisciplinary Approach. Mov Disord 2010: 25 (5), 552–559

Suzuki M, Hirai T, Ito Y ym. Pramipexole-induced antecollis in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2008;264:195–7.

Thani NB, Bala A, Kimber TE, Lind CR. High-frequency pallidal stimulation for camptocormia in Parkinson disease: case report. Neurosurgery. 2011;68:1501–1505

Umemura A, Oka Y, Ohkita K, Yamawaki T, Yamada K. Effect of subthalamic deep brain stimulation on postural abnormality in Parkinson disease. J Neurosurg. 2010;112:1283–1288.

Uzawa A, Mori M, Kojima S ym. Dopamine agonist-induced antecollis in Parkinson's disease. Mov Disord 2009; 24:2408–2411.

Wrede A, Margraf NG, Goebel HH, Deuschl G, Schulz-Schaeffer WJ. Myofibrillar disorganization characterizes myopathy of camptocormia in Parkinson's disease. Acta Neuropathol. 2012 Mar;123(3):419–32.

Wunderlich S, Csoti I, Reiners K ym. Camptocormia in Parkinson’s disease mimicked by focal myositis of the paraspinal muscles. Mov Disord 2002;17:598–600.