Tekstin koko

Parkinsonin taudin lääkkeiden aiheuttamia psyykkisiä haittoja

Parkinsonin tautiin liittyy moninaisia psyykkisiä oireita, kuten masennusta, ahdistusta ja unihäiriöitä, joita emme käsittele tässä yhteydessä (katso erillinen kirjoitus). Tässä artikkelissa käsittelemme oireita, jotka voivat aiheutua Parkinsonin taudin hoidossa käytetyistä lääkkeistä. Tekstissä mainittujen lääkevalmisteiden kauppanimet on lueteltu erikseen kirjoituksen lopussa.

Vaikutusmekanismit

Useimmat Parkinsonin taudin lääkkeet lisäävät dopamiinin toimintaa tai määrää aivoissa. Lääkkeiden hyvä vaikutus motorisiin oireisiin, kuten hitauteen, jäykkyyteen ja vapinaan, välittyy pääasiassa aivojen tyvitumakkeiden kautta. Dopamiinihermoja on myös muualla aivoissa, kuten aivojen etulohkossa ja niin sanotuissa limbisissä tumakkeissa, jotka pitkälti säätelevät ihmisen käyttäytymistä ja tunne-elämää. Lääkkeet voivat lisätä myös näiden alueiden dopamiinitoimintaa. Oletetaan, että pääosa psyykkistä haitoista tuleekin näiden aivoalueiden kautta.

Parkinson-lääkkeiden mahdollisia vaikutuksia psyykeen saattaa auttaa ymmärtämään eräänlainen analogia skitsofreniaan. Skitsofrenia on nuorten, useimmiten alle 20-vuotiaiden aikuisten sairaus (psykoosi), jota luonnehtii erilaiset ajattelun ja tunne-elämän häiriöt, aistiharhat ja harhaluulot. Tehokkaimmat psykoosilääkkeet ovat neurolepteja. Neuroleptit estävät dopamiinin vaikutusta aivoissa, eli ne vaikuttavat juuri päinvastoin kuin Parkinsonin taudissa käytetyt lääkkeet. Neurolepteja käytettäessä psykoosioireet, kuten aistiharhat helpottuvat, mutta monasti ilmaantuu parkinsonismin oireita, kuten lihasjäykkyyttä, lyhytaskelista kävelyä, vajaita myötäliikkeitä ym.

Parkinson-lääkkeiden aiheuttamia psyykkisiä haittoja ovat esimerkiksi painajaisunet, aistiharhat, harhaluulot, mania, sekavuus ja impulssikontrollin häiriöt.

Psykoosi

Värikkäät tai villit unet ennakoivat usein erilaisten psyykkisten häiriöiden esiintymistä. Näistä eräs muoto on hallusinaatio eli aistiharha. Ne ovat erityisesti näköharhoja (noin 15 %), harvemmin kuulo- (noin 7 %) tai hajuharhoja (Fénelon ym. 2010; Lee ja Weintraub 2013). Aistiharhat ovat seurausta aivojen toiminnasta ilman ulkoista näkö-, kuulo- tms. ärsykettä. Potilas itse kokee ne todellisiksi. Potilaalla voi myös esiintyä illuusioita (havaintovirheitä) ja deluusioita (harhaluuloja) Parkinson-lääkkeiden haittana. Usein alkuvaiheessa potilas tietää itsekin, että kyseessä on esimerkiksi harhanäky. Hän saattaa nähdä huoneessa henkilön tai esineen, jota ei todellisuudessa ole. Pahimmillaan tilanne voi johtaa siihen, että potilas uskoo harhoihin. Ehkä kiusallisimpia harhaluuloja on tunne, että puoliso on uskoton tai että naapurit vainoavat häntä. Tällaista paranoiaa esiintyy onneksi muita oireita harvemmin, arviolta vajaassa 5 %:ssa tapauksista (Lee ja Weintraub 2013). Näitä paljon yleisempi, jopa puolella potilaista ajoittain esiintyvä tunne on se, että joku henkilö on läsnä. Tunne on yleensä ajoittainen ja varsin lyhytkestoinen (Fénelon ym. 2011), eikä suurin osa ole kokenut sitä pelottavaksi.

Eri tutkimusten mukaan jossakin taudin vaiheessa harhoja esiintyy noin neljäsosalla potilaista. Harhoja ja psykoottisuutta on selvästi enemmän henkilöillä, joilla muisti ja älyllinen toiminta ovat heikentyneet (dementiaa). Myös korkea ikä lisää harhojen esiintymisen todennäköisyyttä.

Lääkkeistä dopamiinin tavoin vaikuttavat aineet (dopamiiniagonistit) aiheuttavat herkemmin harhoja kuin levodopavalmisteet. Myös antikolinerginen valmiste biperideeni voi aiheuttaa harhoja. Harhojen esiintyessä ensimmäinen toimenpide onkin pyrkiä vähentämään tai lopettamaan agonisti- tai antikolinerginen lääkitys, mikäli sellainen on käytössä. Monasti myös MAO-B -entsyymin estäjät selegiliini ja rasagiliini voidaan joutua lopettamaan, sillä ne lisäävät dopamiinivaikutusta. Monasti jatketaan pelkillä levodopavalmisteilla. Lääkevähennys voi tietysti lisätä taudin oireita.

Harhoja voidaan tarvittaessa vähentää dopamiinin toimintaa estävillä lääkkeillä eli ns. neurolepteillä (Zahodne ja Fernandez 2008; Friedman 2010). Näistä monet eivät kuitenkaan sovellu Parkinson-potilaille, koska ne pahentavat taudin oireita, kuten jäykkyyttä. Uusimmista neurolepteistä eniten on käytetty ketiapiinia, joka pahentaa Parkinsonin tautia vain keskisuurina tai suurina annoksina käytettynä. Pienet annokset risperidonia tai olantsapiinia voivat joskus tulla kysymykseen. Paras lääke harhoja vastaan olisi todennäköisesti klotsapiini, mutta sen käyttö vaatii tiheitä verikontrolleja valkosolukadon ennakoimiseksi. Ehkäpä juuri siksi sen käyttö on ollut vähäistä (< 2 %) ainakin Yhdysvalloissa (Weintraub ym. 2011), jossa Suomen tapaan suosituin lääke (66 %) on ollut ketiapiini. Myös Parkinsonin dementian hoidossa käytettävällä Alzheimerin taudin hoitoon kehitetyllä rivastigmiinillä tai vastaavilla lääkkeillä, kuten donepetsiililla ja galantamiinilla on harhoja vähentävä vaikutus. Monet näistä hoitotavoista perustuvat käytännön kokemuksiin ilman laajempaa lääketieteellistä tutkimusta.

Mania

Lievää tai keskivaikeaa maniaa (hypomaniaa) on pidetty melko harvinaisena Parkinsonin taudin lääkkeiden haittana, mutta nykytutkimukset viittaavat sen aiempaa suurempaan yleisyyteen. Esimerkiksi Maier työtovereineen tutkivat 180 potilasta (Maier ym. 2014) ja raportoivat jonkinasteista hypomaanista tai maanista käyttäytymistä esiintyneen yli 16 %:lla potilaistaan. Maaninen potilas touhuaa ylenpalttisesti, valvoo, voi tehdä järjettömiä kauppoja tai osakesijoituksia tai uskoo pystyvänsä suorituksiin, joihin fyysiset voimat eivät todellisuudessa riitä. Nykyään maaniset oireet luetaan osin niin sanotun impulssikontrollin häiriön oireiksi (ks. alla). Hoitomenetelmät ovat samoja kuin harhojen hoidossa lääkemuutosten ollessa kuitenkin ensisijaisia. Useimmiten maniaa esiintyy dopamiiniagonisteja käyttävillä ja keskimääräistä nuoremmilla potilailla, joilla lääkkeiden asteittainen vähentäminen tai lopettaminen on ensisijainen hoitomuoto.

Impulssikontrollin häiriöt

Impulssikontrollin häiriöillä ymmärretään käyttäytymishäiriöitä, joihin kuuluvat mm. pelihimo, ostoshimo, hyperseksuaalisuus, ylensyöminen, pakonomainen harrastustoiminta tai pakonomainen lääkkeiden ylikäyttö. Osalla potilaista näitä oireita saattaa esiintyä joko yksin tai eri yhdistelminä. Häiriöiden esiintyminen on erityisesti yhdistetty dopamiiniagonistien käyttöön tai niiden ja levodopan yhteiskäyttöön. Toisaalta näitä oireita raportoitiin jo vuosia sitten pelkästään levodopan yhteydessä. Häiriöiden katsotaan kuuluvan aivojen dopamiinin säätelyhäiriöön liittyvään oireyhtymään (engl. dopamine dysregulation syndrome). Nykykäsityksen mukaan noin joka kolmannella potilaalla voi olla jonkinasteinen impulssikontrollin häiriö jossain vaiheessa sairauttaan (Joutsa ja Kaasinen 2013). Edellä mainittu harrastustoiminnan lisääntyminen johtunee dopamiiniagonistien aktivoivasta vaikutuksesta. Potilaat voivat mm. alkaa maalata tai kirjoittaa kirjoja tai runoja. Tämä voi sinänsä olla hyvä asia, mutta voi ajoin saavuttaa liialliset mittasuhteet, jolloin potilaalle saattaa syntyä illuusio siitä, että hän on parempi kuin todellisuudessa onkaan. Taiteellisten taitojen lisääntyminen on viime aikoina herättänyt myös tieteellistä mielenkiintoa (Inzelberg 2013), mutta sen mittakaava ja perusbiologia ovat vielä epäselvät.

Viime aikoina on selvitelty erityisen paljon pelihimon esiintymistä Parkinsonin taudin yhteydessä. Tutkimusten mukaan noin 1 %:lla kaikesta väestöstä esiintyy pelihimoa. Dopaminergistä lääkitystä käyttävillä potilailla esiintyvyys on varhaisemmissa raporteissa vaihdellut 2,2–7,0 % välillä (Santangelo ym. 2013). Tämä on selvästi enemmän kuin terveillä, mutta kuitenkin edelleen verraten harvalla. Nykykäsityksen mukaan pelihimoa saattaisi kuitenkin esiintyä jossakin vaiheessa jopa joka seitsemännellä potilaalla (Joutsa ja Kaasinen 2013). Pelaaminen voi olla viatonta pasianssin peluuta tai vähäisillä rahasummilla tapahtuvaa kortinpeluuta, lottoamista, veikkaamista, pajatson, hedelmäpelien tai bingon peluuta. Pahimmillaan se voi kuitenkin olla suurten rahasummien sijoittamista vedonlyöntiin tai osakkeisiin. Pelaaminen näyttäisi olevan enemmän nuorena sairastuneiden ongelma, ja sitä esiintyvän erityisesti sellaisilla henkilöillä, joilla on ollut viettiä pelaamiseen jo terveenä ollessaan. Heillä on saattanut olla impulsiivista käyttäytymistä jo aiemmin. Pelaamista esiintyy enemmän lääkkeiden vaikutushuipun aikana (on-vaiheessa), jolloin potilaalla saattaa usein olla myös pakkoliikkeitä (dyskinesiaa). Eräillä henkilöillä pelaamiseen liittyykin pakonomainen tarve käyttää liikaa dopamiinin tavoin vaikuttavia lääkkeitä, mikä johtaa yhä pahempiin dyskinesioihin. Potilas ei usein pidä pelaamistaan ongelmana eivätkä omaiset välttämättä tiedä mitään asiasta. Asia ei yleensä tule esille lääkärin vastaanotolla, ellei sitä erikseen tiedustella eikä kokemuksemme mukaan aina silloinkaan. Omaiset kertovat usein asiasta, tai se ilmenee vasta kuoleman jälkeen. Hoidoksi suositellaan dopamiiniagonistin annoksen vähentämistä, lopettamista tai vaihtamista. Joskus myös aiemmin mainittujen neuroleptien tai masennuslääkkeiden käyttöä joudutaan harkitsemaan.

Hyperseksuaalisuutta on raportoitu 2,5 %:lla Parkinson-potilaista. Se on selvästi enemmän miesten ongelma. Hyperseksuaalisuus ilmenee erityisesti seksuaalisen halukkuuden eli libidon lisääntymisenä. Ilmiö voi johtaa naispartnerin väsymiseen, mikä voi puolestaan lisätä miehen aggressiivista käyttäytymistä. Pahimmillaan se voi johtaa pitkäaikaisen avioliiton rikkoutumiseen. Hoidoksi suositellaan tässäkin dopaminergisen lääkityksen, erityisesti dopamiiniagonistien vähentämistä tai lopettamista.

Ostoshimoa on raportoitu esiintyvän vähemmän kuin yllä mainittuja oireita. Ostoshimoa esiintyy noin 1 %:lla Parkinson-potilaista, tiettävästi useammin naisilla kuin miehillä. Monella potilaalla on muitakin impulssikontrollin häiriöitä, masennusta tai pakko-oireista käyttäytymistä. Usein potilas ei pysty antamaan järkevää selitystä sille, miksi osti juuri tietyn tavaran.

Pakonomaisesta ylensyömisestä Parkinsonin taudin yhteydessä on muutamia potilasraportteja, mutta kokemuksemme mukaan se on varsin harvinainen ilmiö. Yleensä Parkinson-potilaat pikemminkin laihtuvat kuin lihovat.

Joskus Parkinson-potilailla ilmenee pakonomaista tarvetta suorittaa jotakin harrastusta. Tämä voi ilmetä esimerkiksi ylenmääräisenä puutarhanhoitona, maan kitkemisenä, kivien vääntämisenä tai pakonomaisena urheiluna, kuten lenkkeilynä. Toiset voivat istua koko päivän ja yön tietokoneen ääressä ja surffailla internetissä. Tällaisissa käyttäytymismuodoissa rajanveto normaalin ja poikkeavan välillä on tietysti vaikeaa.

Eräs erikoinen impulssikontrollin häiriö kulkee kirjallisuudessa nimellä ”punding”. Tietääksemme sille ei ole kunnollista suomenkielistä vastinetta, ehkä “puuhastelu” voisi olla sopiva. Sana on peräisin ruotsinkielen slangisanasta pundig = pölkkypää tai typerys. Se on tarkoittanut amfetamiinin aiheuttamaa pakonomaista stereotyyppistä käyttäytymistä, kuten kynsien tai kenkien kiillotusta. Sillä ymmärretään saman toiminnan toistamista ilman järkevää syytä. Parkinson-potilailla ”punding” voi ilmetä esimerkiksi ruokailuvälineiden, nappien, rahojen, vaatteiden tai työkalujen jatkuvana järjestelemisenä, paperien taitteluna tai radion tai tietokoneen näpräilynä ilman, että saa mitään varsinaisesti aikaiseksi. Potilas voi tunnista toiseen esimerkiksi järjestellä kolikkoja koon mukaiseen järjestykseen tai kirjoittaa allekirjoitustaan. ”Pundaaja” voi unohtaa peseytymisen, syömisen ja nukkumisen. Jos häntä käsketään lopettamaan, seuraa yleensä vastustusta ja aggressiota. Eräässä kanadalaisessa tutkimuksessa pakonomaisia oireita ilmeni 1,4 %:lla Parkinson-potilaista. Kokemuksemme mukaan suomalaiset potilaat tai omaiset raportoivat varsin harvoin tällaisesta käyttäytymisestä, mutta asiaa ei tosin ole koskaan kunnolla tutkittu Suomessa.

Lääkkeiden liikakäyttö

Joskus harvoin Parkinson-potilaalla voi esiintyä pakonomaista lääkkeiden liikakäyttöä. Tämä koskee erityisesti levodopaa käyttäviä miespotilaita. Motoristen oireiden kurissa pitämiseksi potilas ei tarvitsisi niin paljon lääkitystä kuin hän käyttää. Liikakäyttö johtaa yleensä vaikeisiin pakkoliikkeisiin (dyskinesioihin) ja joskus myös psykoottisiin oireisiin. Lääkityksen vähentäminen ei tahdo millään onnistua, koska potilas kokee, että hän saa vieroitusoireita. Potilas on hyvin ahdistunut tai paniikissa ja saattaa pelätä kuolevansa, jos hänelle tulee huono vaihe (off-vaihe). Tällainen lääkekäyttö on hyvin lähellä lääkeriippuvuutta tai huumeriippuvuutta. Levodopan liikakäytöstä käytetään myös englanninkielistä nimeä “dopamine dysregulation syndrome”, ja sen hoito on vaikeaa. Pyrkimyksenä on vähentää vähitellen levodopan annostusta. Usein tarvitaan psykiatrin konsultaatiota ja psyykenlääkitystä. Viime aikoina liikakäytön hoidossa on saatu hyötyä levodopan infuusiohoidosta (Catalán ym. 2013). Pumppu voidaan myös lukita niin, ettei potilas saa liikaa levodopaa. Myös valproaatista on raportoitu olevan selvää hyötyä paitsi liikakäytön hoidossa (Cilia ym. 2013; Spiram ym. 2013) myös impulssikontrollin häiriöissä (Hicks ym. 2011). Kokemusta on tosin vielä niukasti. Tabletit olisivat infuusiota selvästi helpompi hoito.

Kommentti

Pidämme varsin todennäköisenä, että potilailla 1990-luvulta alkaen raportoidut ja sen jälkeen lisääntyneet käyttäytymisen poikkeavuudet, eritoten mania ja impulssikontrollin häiriöt, liittyvät dopamiinin tavoin vaikuttavien lääkkeiden (dopamiiniagonistit) lisääntyneeseen käyttöön.

5.1.2014

Seppo Kaakkola
professori h.c
Heikki Teräväinen
professori h.c.

Kirjallisuutta

Catalán MJ, de Pablo-Fernández E, Villanueva C ym. Levodopa infusion improves impulsivity and dopamine dysregulation syndrome in Parkinson's disease. Mov Disord. 2013;28:2007-10.

Cilia R, Siri C, Canesi M ym. Valproate as a treatment for dopamine dysregulation syndrome (DDS) in Parkinson's J Neurol. 2013;260:521-7. disease.

Fénelon G, Soulas T, Zenasni F, Cleret de Langavant L. The changing face of Parkinson's disease-associated psychosis: a cross-sectional study based on the new NINDS-NIMH criteria. Mov Disord. 2010;25:763-6.

Fénelon G, Soulas T, Cleret de Langavant L ym. Feeling of presence in Parkinson's disease. .J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:1219-24

Friedman JH. Parkinson's disease psychosis 2010: a review article. Parkinsonism Relat Disord. 2010;16:553-60.

Hicks CW, Pandya MM, Itin I, Fernandez HH. Valproate for the treatment of medication-induced impulse-control disorders in three patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2011;17:379-81.

Inzelberg R. The Awakening of Artistic Creativity and Parkinson’s Disease. Behavioral Neuroscience. American Psychological Association 2013;27:256–261.

Joutsa J, Kaasinen V. Parkinsonin taudin impulssikontrollihäiriöt. Duodecim. 2013;129:2351-8. Finnish. [Impulse control disorders in Parkinson's disease].

Lee AH, Weintraub D Psychosis in Parkinson's disease without dementia: common and comorbid with other non-motor symptoms. Mov Disord. 2012;27:858-63.

Maier F, Merkl J Ellereit Al ym. Hypomania and mania related to dopamine replacement therapy in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2014 Jan 12. [Epub ahead of print]
.
Santangelo G, Barone P, Trojano L, Vitale C. Pathological gambling in Parkinson's disease. A comprehensive review. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:645-53.

Sriram A, Ward HE, Hassan A y.m. Valproate as a treatment for dopamine dysregulation syndrome (DDS) in Parkinson's disease. J Neurol. 2013;260:521-7.

Weintraub D, Chen P, Ignacio RV ym. Patterns and trends in antipsychotic prescribing for Parkinson disease psychosis. Arch Neurol. 2011;68:899-904.

Zahodne LB, Fernandez HH. Pathophysiology and treatment of psychosis in Parkinson's disease: a review Drugs Aging. 2008; 25:665-82.

Vuonna 2017 käytössä olevia lääkkeitä

Alzheimerin taudin hoitoon kehitettyjä lääkkeitä ovat rivastigmiini (Exelon®, Nimvastid®, Rivastigmin(e)®), donepetsiiili (Aricept®, Donepezil®, Yasnal®) ja galantamiini (Galantamin(e)®, Reminyl®)

Antikolinergistä lääkettä, biperideeniä, myydään kauppanimellä Akineton®

Dopamiiniagnonisteja ovat apomorfiini (Apogo Pen®, Dacepton®), kabergoliini (Cabaser®), pramipeksoli (Glepark®, Oprymea®, Pramipexol®, Pramipexole®, Sifrol®), ropiniroli (Requip®, Ropinirol®, Ropinostad®), rotigotiini (Neupro®) ja bromokriptiini (Parlodel®)

Tablettimuodossa olevia levodopa-lääkkeitä ovat Kardopal®, Levocar®, Levodopa/Carbidopa®, Madopar®, Sinemet®, Levodopa/Carbidopa/Entacapone®, Pentiro® ja Stalevo®. Infuusiohoidossa käytetyn levodopa-valmisteen nimi on Duodopa®

MAO-B -entsyymin estäjä selegiliinin kauppanimet ovat Eldepryl®,ja Selegilin®, rasagiliinin Azilect® ja Rasagilin(e)® , safinamidin Xadago®

Neuroleptit ovat lääkkeitä, jotka estävät dopamiinivaikutusta. Ryhmään kuuluvat mm. ketiapiini (Biquetan®, Ketipinor®, Seroquel®, Quetiapin(e)®), risperidoni (Rismyl®, Risperdal®, Risperidon(e)®), olantsapiini (Olanzapin(e)®, Zalasta®, Zyprexa®) sekä klotsapiini (Froidir®, Leponex®).