Tekstin koko

Levodopan suolensisäinen infuusiohoito

Levodopa on tehokas

Parkinsonin taudin liikuntavaikeudet johtuvat dopamiini-nimisen hermoimpulssia välittävän aineen vähäisyydestä. Hoitamattomana sairaus johtaa muutamassa vuodessa merkittävään invaliditeettiin. Hoitoa saaneet voivat yleensä odottaa elämänlaatunsa olevan vähintään tyydyttävä 10–15 vuoden ajan. Hoidossa tehokkain lääke on dopamiinin esiaste, levodopa. Kun levodopa on imeytynyt vereen ja kulkeutunut aivoihin, tekee dopadekarboksylaasi-entsyymi siitä dopamiinia, ja oireet lievittyvät. Levodopa annetaan käytännössä aina yhdessä dopadekarboksylaasi-entsyymin estäjän, joko benseratsidin tai karbidopan kanssa. Nämä eivät mene aivoihin, koska eivät läpäise veri-aivoestettä. Sen myötä levodopa-annos voidaan pitää kymmenesosana siitä mitä tarvittaisiin, jos levodopa-valmisteissa ei olisi näitä ainesosia.

Levodopa ei ole lääkkeenä ongelmaton

Levodopa on aminohappo, jonka puoliintuma veressä (T1/2) on noin tunti. Lääkettä on siis elimistössä vain muutaman tunnin ajan annoksen suuruudesta riippuen. Tämä korreloi pitkälle edenneessä sairaudessa lyhyen, yleensä maksimissaan noin 2–3 tunnin vaikutusajan kanssa. Pitkäaikaishoidossa lääkkeen käyttöön liittyy lisäksi useimmille potilaille ilmaantuvia tahattomia liikkeitä (dyskinesioita). Potilailla voi esiintyä myös vaikeita ja invalidisoivia tiloja, jolloin suun kautta otettu levodopa ei vaikuta (off-tilat) johtuen suurilta osin veren levodopa-pitoisuuden vaihtelusta.

Sairauden ensimmäisinä vuosina tällä ei ole suurta merkitystä. Elimistö kykenee varastoimaan dopamiinia liikehermosoluihin, jolloin lääkkeen vaikutusaika on yleensä pidempi. Pitkälle edenneessä sairaudessa hermosoluja on vähemmän, joten kyky varastoida dopamiinia vähenee. Nopeaan verestä häviämiseen liittyy tällöin lyhyt vaikutusaika. Pitkäaikaishoidossa ilmaantuvien dyskinesioiden vuoksi tabletin annoskokoa joudutaan monasti pienentämään, mikä johtaa entisestään lyhentyneeseen vaikutusaikaan.

Lääketeollisuuden tavoitteena on ollut kehittää tablettimuotoja, joista levodopa vapautuisi hitaammin (ns. depot-valmisteet) ja lääke vaikuttaisi pidemmän aikaa. Tehon ja vaikutusajan välillä on jouduttu tekemään kompromissi, koska mitä hitaammin valmiste luovuttaa levodopaa, sitä suurempi osa siitä tuhoutuu suolistossa. Parhaimmillaankin arvioidaan, että yli 90 prosenttia levodopasta tuhoutuu jo suolistossa eikä siis pääse vereen. Depot-valmisteissa levodopasta tuhoutuu vielä enemmän kuin tavallisista valmisteista. Niiden kokonaisteho on siis tavallisia tablettimuotoja heikompi, joskin vaikutusaika on useimmiten pidempi.

Levodopan infuusiohoito

Potilaille, joiden lääkehoitoa ei saada tasapainotettua tavanomaisilla lääkevalmisteilla, on kehitetty levodopan infuusiohoito. Duodopa®-hoidossa annostellaan levodopan ja karbidopan liuosta vakionopeudella pumpulla katetrin kautta pohjukaissuoleen samassa suhteessa kuin vastaavaa lääkettä sisältävissä tableteissa (esim Kardopal®, Sinemet®). Lääkkeen jatkuvalla ja tasaisella annostelulla kyetään pääosin välttämään tablettihoitoon liittyvä veren levodopa-pitoisuuden vaihtelu, jolloin ali- ja ylilääkityksen ongelmia voidaan vähentää.

Tutkimuksissa Duodopa®-hoitoon on yleensä valittu vaikeista tilanvaihteluista kärsiviä Parkinson-potilaita. Heillä on saatu tutkimuksellista näyttöä siitä, että infuusiolla saadaan tavanomaista suun kautta otettua lääkettä tasaisempi vaste. Päivittäinen hyvä aika (on-aika) piteni merkitsevästi. Vastaavasti huono aika (off-aika) lyheni sekä dyskinesiat vähenivät. (Kurth ym. 1993; Nyholm ym. 2003; Virhammar ja Nyholm 2017) Tämän seurauksena potilaiden elämänlaatu on parantunut. Heillä on ollut enemmän hyvää aikaa, jolloin lääke vaikuttaa ilman että tahattomat liikkeet samalla pahenevat. Monesti tahattomat liikkeet jopa vähenevät.

Tieteellisen tutkimuksen tasoa ajatellen on todettava, että duodenaalista levodopan infuusiohoitoa koskevat tutkimukset ovat useimmiten olleet avoimia (annettava hoito on tiedossa) ja seuranta-ajat verraten lyhyitä. Avointen tutkimusten positiiviset tulokset on pystytty toistamaan myös 12-viikon kaksoissokeassa kontrolloidussa tutkimuksessa (Olanow ym. 2014). 

Kaikki potilaat eivät ole eri syistä jatkaneet tai kyenneet jatkamaan hoitoa kovin pitkään. Syitä on monia. Teknisiin ongelmiin ovat lukeutuneet katetrin tukkeutuminen ja katetrin paikaltaan siirtyminen. Avanteen suhteen ongelmia on ollut vähemmän. Tavallisimmat hoitoon liittyneet muut haitat olivat luonteeltaan samoja kuin levodopan tablettimuotoon liittyneet ongelmat, mutta joskus tähän ovat vaikuttaneet myös esteettiset kysymykset (katetri, pumppu). Alkuvuosina, esimerkiksi Kurthin ym. tutkimuksessa (Kurth ym. 1993) viisi kymmenestä osallistuneesta potilaasta lopetti hoidon noin 1–2 vuoden sisällä joko Parkinson-oireiden (kaksi potilasta) tai laitteistoon liittyvien ongelmien (kolme potilasta) vuoksi. Nykyisin hoidon keskeyttäneiden määrä on ollut noin 20-25 % niin ulkomailla (Antonini ym. 2013; Virhammar ja Nyholm 2017) kuin Suomessa (Pursiainen ja Pekkonen 2012). Pisimmät seuranta-ajat ovat todistaneet jopa yli kymmenen vuotta kestäneen hoidon (Nyholm ym. 2008). Tänä aikana erityisesti katetriin liittyviä ongelmia on esiintynyt lähes kaikilla (96 %) potilailla, mutta koetut haitat on arvioitu hyötyihin nähden vähäisiksi. Levodopan pitkäaikaiseen infuusiohoitoon on liitetty ääreishermoston rappeutumista eli polyneuropatiaa (Virhammar ja Nyholm 2017). Tämän estämiseksi suositellaan käytettäväksi B-vitamiini-folaattivalmisteita.

Levodopan infuusiohoito (Duodopa®-hoito) on yhteiskunnalle verraten kallista ja potilaalle hankalahkoa pumppulaitteen ja vatsanpeitteiden läpi viedyn katetrin takia. Hoidosta on monasti hyötyä vain vaikeasti sairailla potilailla, joiden oireita ei muilla hoitomenetelmillä kyetä hallitsemaan. Potilaan valintaan vaikuttavia seikkoja on lukuisia (Abbruzzese ym. 2012; Virhammar ja Nyholm 2017), joista tärkeimmät ovat oireiston ja lääkevasteen lisäksi henkinen valmius ja kyky suorittaa hoito itsenäisesti.

5.2.2014

Heikki Teräväinen
professori h.c.

Päivitys 14.6.2017

Seppo Kaakkola
professori h.c.

Kirjallisuutta

Abbruzzese G, Barone P, Bonuccelli U, ym. Continuous intestinal infusion of levodopa/carbidopa in advanced Parkinson’s disease: efficacy, safety and patient selection. Funct Neurol. 2012;27:147-54.

Antonini A, Odin P, Opiano L, ym..Effect and safety of duodenal levodopa infusion in advanced Parkinson's disease: a retrospective multicenter outcome assessment in patient routine care. J Neural Transm. 2013 Nov;120(11):1553-8.

Kurth MC, Tetrud JW, Tanner CM ym. Double-blind, placebo-controlled, crossover study of duodenal infusion of levodopa/carbidopa in Parkinson's disease patients with 'on-off' fluctuations. Neurology 1993;43:1698-703.

Nyholm D, Askmark H, Gomes-Trolin C ym. Optimizing levodopa pharmacokinetics: intestinal infusion versus oral sustained-release tablets. Clin Neuropharmacol 2003;26:156-63.

Nyholm D, Lewander T, Johansson A ym. Enteral levodopa/carbidopa infusion in advanced Parkinson disease: long-term exposure. Clin Neuropharmacol 2008;31:63-73.

Olanow CW, Kieburtz K, Odin P ym. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson's disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol. 2014;13:141-9.

Pursiainen, V. & Pekkonen, E. Levodopainfuusion käyttö edenneen Parkinsonin taudin hoidossa Suomessa vuosina 2006 - 2010. 2012 In: Duodecim 2012;128: 1707-15.

Virhammar J, Nyholm D. Levodopa-carbidopa enteral suspension in advanced Parkinson's disease: clinical evidence and experience. Ther Adv Neurol Disord. 2017;10:171-187.