Tekstin koko

Levodopaa sisältävien Parkinson-lääkkeiden käytöstä

Levodopaa sisältävät lääkkeet ovat Parkinsonin taudin tehokkain hoitomuoto. Nykymuotoiset lääkkeet kehitettiin pääsääntöisesti 1970-luvun puoleen väliin mennessä. Tämän jälkeen muutoksia on tehty lähinnä vain lääkevalmisteiden vaikutuksen nopeuteen ja vaikutusaikaan. Lääkkeitä myydään monilla kauppanimillä, mm. Duodopa, Kardopal, Madopar, Sinemet ja Stalevo. Lääkevalmisteiden sisältämä vaikuttava aine, levodopa, on aminohappo ja dopamiinin esiaste. Viimeksi mainitulla tarkoitetaan sitä, että elimistö muodostaa itse levodopasta Parkinsonin taudissa puuttuvaa dopamiinia. Valmisteiden sisältämät muut aineet eivät saavuta aivoja, koska ne eivät kykene läpäisemään veren ja aivojen välillä olevaa estettä.

Levodopa-lääkkeiden käyttöön liittyy ongelmia

Lääkehoitoon liittyy ongelmia, joista tavallisimpiin kuuluu tahattomien pakkoliikkeiden (dyskinesia) ilmeneminen muutaman vuoden hoidon jälkeen. Pakkoliikkeitä on arvioitu ilmaantuvan viidessä vuodessa lähes puolelle levodopalla hoidetuista potilaista. Niiden on arvioitu vuosien varrella myös lisääntyvän. Dyskinesiat ilmaantuvat herkästi varsinkin nuorina sairastuneille. Pakkoliikkeiden ilmaantuminen hankaloittaa hoitoa. Toinen tyypillinen levodopahoitoon liittyvä ongelma on motorisen tehon päivittäiset vaihtelut eli ns. tilanvaihtelut. Potilaan vointi saattaa vaihdella nopeastikin hyvästä vaiheesta (ON-vaihe) huonoon vaiheeseen (OFF-vaihe) ja päinvastoin. Koska nämä ilmiöt liittyvät levodopa-hoitoon, onkin kotimaisen Parkinsonin taudin Käypä hoito -työryhmän suositus (Käypä hoito 2017) ollut viivästyttää levodopa-lääkitystä aloittamalla hoito ensisijaisesti muilla Parkinsonin taudin lääkkeillä, erityisesti iältään nuoremmilla (alle 60-65vuotiailla) potilailla.

Dyskinesian kehittyminen on suhteessa levodopan vuorokausiannokseen

Olanow työtovereineen (Olanow ym. 2013) analysoivat 745 potilaan dyskinesian kehittymistä. He raportoivat erityisesti potilaan nuoren iän ja päivittäisen levodopa-annoksen suuruuden vaikuttavan sen kehittymiseen. Monikeskustutkimuksen suositus oli, että hoitona käytettäisiin pienintä mahdollista vuorokausiannosta, jolla saadaan tyydyttävä apu. Tällä minimoitaisiin potilaan riski saada dyskinesioita. Tutkimus ei tuonut merkittävästi uutta, mutta vahvisti aiempia kantoja.

Annosta voidaan vähentää ajoittamalla lääkkeen teho valveillaolon ajalle

Aluksi muutama taustatietoa antava asia, jotta käytännön ohjeet tulevat paremmin ymmärretyiksi.

Dopamiini liittyy mm. asennon säätelyyn. Asentoa ei tarvitse ylläpitää kun nukkuu, jolloin dopamiinia ei käytetä. Nukuttaessa sitä kuitenkin tehdään; “akku latautuu” unessa. Rauhallisesti nukutun yön jälkeen monen potilaan vointi on varsin hyvä, ehkä jopa täysin oireeton. Tämä johtuu siitä, että heräämisen jälkeen dopamiinia on riittävästi käytettävissä. Unen antama etu (engl. sleep benefit) kestää sairauden ensivuosina eripituisia aikoja, useimmiten 15 minuutista jopa pariin tuntiin. Kun on noussut ylös, asentoa pitää ylläpitää. Jonkin ajan kuluttua oireet ilmaantuvat, koska dopamiinin kulutus ylittää sen tuoton.

Yön ajaksi lääkevaikutusta ei siis yleensä tarvita. Levodopa-lääkkeillä tätä ei myöskään saa, koska illalla otetuista lääkkeistä ei ole muutaman tunnin kuluttua mitään jäljellä. Levodopa imeytyy elimistöön verraten nopeasti. Suurin pitoisuus tyhjään vatsaan otettuna havaitaan noin 45 minuutin kuluttua. Lääke häviää verestä yhtä lailla varsin nopeasti veripitoisuuden puolittuessa joka tunti. Lääkettä on siis ottamisen jälkeen veressä noin 5-6 tunnin ajan ja merkittävissä määrin karkeasti 3,5 tuntia. Ainakin hoidon ensivuosina lääkkeen vaikutus ajoitetaan valveillaolon ajalle, koska yöllä dopamiinia ei tarvita. On myös järkevä hoitaa sairautta ensivuosina siten, että päivittäinen levodopa-annos on mahdollisimman pieni. Yöksi otettu lääke olisi turha rasite dyskinesioiden kehittymisen riskiä ajatellen ja myös voinnin suhteen tarpeeton.

Lääkkeet otetaan tyhjään mahaan

Koska ravinnon aminohapot kilpailevat Parkinson-lääkkeiden sisältämän aminohapon (levodopa) kanssa pääsystä vereen, ajoitetaan ateriat noin 30–45 minuuttia lääkkeen oton jälkeen. Levodopalla on huono hyötysuhde. Tyhjään vatsaan otettuna siitä imeytyy vereen arviolta vain noin 5–7 %. Jos suolessa on lisäksi esimerkiksi ravinnosta saatuja aminohappoja, heikkenee hyötysuhde merkitsevästi, mikä näkyy lääkkeen tehon heikkenemisenä. Kun lääke otetaan tyhjään mahaan, pienempi lääkemäärä riittää. Muiden Parkinsonin taudin hoitoon käytettävien lääkkeiden kokonaistehoon ateriat eivät vaikuta, ainoastaan jossain määrin hidastavat lääkevaikutuksen alkamista.

Käytännön yhteenveto

Järkevä aika ottaa lääke riippuu heräämis- ja nukkumaanmenoajasta Jos lääkäri on määrännyt lääkkeen otettavaksi kolme kertaa päivässä ja hereillä ollaan klo 7-22, ovat järkevät ottoajat noin klo 7, 12 ja 17. Hyvät kellonajat nauttia ateriat ovat noin klo 7.30–8.00, klo 13 ja 18.

Jos lääkitys otetaan neljä kertaa päivässä, ovat ottoajat vastaavasti noin klo 7, 11,15 ja 19, jolloin klo 19 lääkitys vaikuttaa nukkumaanmenoon saakka. Vastaavasti pääateriat voi nauttia esimerkiksi noin klo 12 ja klo 16 tienoilla.

Jos aamupala ei sisällä merkittävästi valkuaisainepitoisia ruokia (esimeriksi kananmunia tai lihaa), ei aamulääkkeen ottoajalla ole yhtä suurta merkitystä kuin lounas- tai päivällisaikaan otetulla lääkkeellä. Ruoka voi toki hidastaa lääkevaikutuksen alkamista, mutta kokonaistehoon sillä ei välttämättä ole merkittävää vaikutusta.

4.2.2014

Heikki Teräväinen
professori h.c.

12.6.2017 päivitys

Seppo Kaakkola

professori h.c.

 

Kirjallisuutta

Käypä hoito 2017 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50042

Olanow CW, Kieburtz K, Rascol O ym. Factors Predictive of the Development of Levodopa-Induced Dyskinesia and Wearing-Off in Parkinson's Disease. Mov Disord. 2013;28:1064-71